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Dos inmunoterapias muestran eficacia y seguridad en el tratamiento del cáncer de personas con el VIH

Pembrolizumab y durvalumab se muestran especialmente eficaces en el cáncer de pulmón

Dos estudios publicados, respectivamente, en JAMA Oncology y en el encuentro anual de la Sociedad Americana sobre Oncología Clínica (ASCO, en sus siglas en inglés) han concluido que dos inmunoterapias contra el cáncer –pembrolizumab y durvalumab- serían seguras y eficaces en personas con el VIH. Los estudios reafirman lo ya hallado por una revisión sistemática publicada a inicios de año, que ya llegaba a la misma conclusión (véase La Noticia del Día 13/02/2019 ).

Pembrolizumab es un anticuerpo inhibidor de PD-1 (muerte celular programada 1, en sus siglas en inglés, un receptor que al activarse inhibe la respuesta inmunitaria). Durvalumab, por su parte, es un anticuerpo que inhibe al PD-L1 (ligando 1 del receptor muerte celular programada, que al unirse a su diana tiene un efecto inmunosupresor). Ambos medicamentos pertenecen a los conocidos como inhibidores del punto de control inmunitario (frecuentemente referidos utilizando la expresión inglesa checkpoint inhibitors), una familia de fármacos de reciente desarrollo que ha revolucionado el tratamiento de numerosos cánceres por utilizar una vía novedosa en el abordaje del cáncer: potenciar al sistema inmunitario para que detecte y elimine las células cancerosas.

Utilizar terapias basadas en potenciar al sistema inmunitario en una población en la que son frecuentes los problemas de inmunosupresión –como es la VIH positiva- viene asociado a cierto grado de incertidumbre, por lo que son necesarios estudios específicos en personas con el VIH para arrojar evidencias científicas que apoyen su uso. La revisión sistemática antes referida tuvo su papel en abrir la posibilidad de usar esta nueva familia de antitumorales en personas con el VIH, pero eran necesarios estudios -como los dos presentes- específicamente dirigidos a la población VIH positiva para demostrar lo que apuntaba la revisión sistemática (que recopiló datos de diversos estudios que incluían a personas con el VIH, pero sin que esta fuera su principal población).

El primero de los estudios –de fase Ib- evaluó la eficacia y seguridad de pembrolizumab en personas con el VIH y cáncer avanzado. El ensayo fue de tipo abierto, de distribución no aleatoria y se realizó en 7 centros. Los criterios de inclusión fueron tener el VIH, un recuento de CD4 de –al menos- 100 células/mm3, haber tomado tratamiento antirretroviral durante las 4 semanas previas a la inclusión y tener una carga viral inferior a las 200 copias/mL. Se excluyó del estudio a aquellas personas con hepatitis virales no controladas, terapia con inmunosupresores o historial de enfermedad autoinmunitaria que requiriera el uso de tratamiento sistémico (no local).

Todos los participantes recibieron inyecciones intravenosas de 200mg de pembrolizumab cada 3 semanas hasta un máximo de 35 dosis. Todos los participantes siguieron de forma normal con su tratamiento antirretroviral.

Un total de 30 participantes (28 hombres y 2 mujeres) fueron incluidos en el estudio. La mediana de la edad era de 57 años. Seis participantes tenían sarcoma de Kaposi, cinco linfoma no Hodgkin y 19 tenían cánceres no definitorios de sida. El estudio acumuló más de 180 ciclos de tratamiento.

Los efectos adversos fueron, en su mayoría, de intensidad leve a moderada (grados 1-2) y el 20% fueron de grado 3. Los efectos secundarios más frecuentes fueron hipotiroidismo (6 casos) y neumonitis (3 casos). También se registraron casos de aumento de las transaminasas y un evento de tipo muscular. Un paciente con sarcoma de Kaposi experimentó una linfoproliferación de células B de tipo policlonal (asociada al virus del herpes que causa el sarcoma de Kaposi) y falleció.

Todos los participantes mantuvieron el control virológico y se observaron incrementos en los niveles de CD4, aunque sin alcanzar significación estadística.

Un paciente con cáncer de pulmón obtuvo una respuesta completa al tratamiento con pembrolizumab, 2 con linfoma no Hodgkin obtuvieron respuesta parcial, 2 con sarcoma de Kaposi obtuvieron la estabilización del cáncer durante 24 semanas o más, 15 obtuvieron la estabilización del cáncer durante menos de 24 semanas y 8 experimentaron la progresión del cáncer . Los dos participantes restantes fueron considerados no evaluables.

Los autores del estudio concluyeron que el uso de pembrolizumab presenta un perfil de seguridad aceptable en personas con el VIH, niveles de CD4 superiores a 100 células/mm 3 y cáncer , aunque debería usarse con precaución en personas con sarcoma de Kaposi por el evento fatal observado. Los beneficios clínicos asociados a pembrolizumab en personas con el VIH se observarían principalmente en cáncer de pulmón, linfoma no Hodgkin y sarcoma de Kaposi .

El segundo estudio -multicéntrico y de fase II- evaluó la eficacia y seguridad de durvalumab en personas con el VIH y tumores sólidos administrado a una dosis de 1.500mg por vía intravenosa cada 4 semanas.

Un total de 20 participantes fueron incluidos. Todos ellos mantuvieron la toma de su tratamiento antirretroviral durante toda su participación en el estudio. La carga viral basal era indetectable y los niveles de CD4 superiores a 200 células/mm3.

En el estudio no tuvieron lugar eventos adversos graves . Ocho pacientes (el 40% de los participantes) presentaron efectos adversos y todos fueron de intensidad leve a moderada. Los principales efectos adversos fueron diarrea (el 15% de los participantes), exantema cutáneo (el 15%), náuseas (el 15%) y astenia (el 10%).

Un total de cinco participantes (el 25% del total) obtuvieron respuesta parcial (cuatro tenían cáncer de pulmón y uno cáncer anal), cuatro participantes (el 20% del total) obtuvieron una estabilización del cáncer (3 con cáncer de pulmón y 1 con melanoma) y el 55% restante de participantes experimentaron la progresión del cáncer .

En el momento del análisis de datos, el 40% de los participantes seguían en tratamiento tras una mediana de 10,5 meses. El VIH permaneció bajo completo control durante todo el periodo del estudio.

Los resultados de los dos estudios muestran que el VIH no debe ser un impedimento para el acceso a tratamientos antitumorales con inhibidores del punto de control inmunitario . Esta familia de fármacos puede ofrecer beneficios clínicos con unos niveles de tolerabilidad excelentes (sobre todo si los comparamos con terapias antitumorales tales como la quimioterapia).

Fuente: POZ / Elaboración propia ( gTt-VIH ) .
Referencias: Uldrick TS, Gonçalves PH, Abdul-Hay M, et al. Assessment of the Safety of Pembrolizumab in Patients With HIV and Advanced Cancer-A Phase 1 Study. JAMA Oncol. 2019 Jun 2. doi: 10.1001/jamaoncol.2019.2244. [Epub ahead of print].

González-Cao M, Moran T, Dalmau J, et al. Phase II study of durvalumab (MEDI4736) in cancer patients HIV-1-infected. 2019 ASCO Annual Meeting. Abstract 2501.

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