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Recomendaciones para el rescate de pacientes

Los expertos insisten en evitar las viremias bajas persistentes

La semana pasada se celebró el X Congreso Nacional sobre el SIDA en la ciudad de San Sebastián, en el norte de España. Entre las diferentes sesiones a las que asistió esta redactora, cabe resaltar las recomendaciones para el abordaje de personas muy pretratadas y en fracaso virológico que explicaron los expertos en diversos simposios comerciales.

En sendos simposios ofrecidos por las compañías farmacéuticas Boehringer-Ingelheim y Janssen-Cilag, los especialistas coincidieron en una serie de consejos para el manejo de los que denominaban “pacientes difíciles”, esto es, personas con múltiples fracasos terapéuticos a sus espaldas y resistencia a varios fármacos o incluso a varias familias de antirretrovirales.

En primer lugar, los especialistas incidieron en la necesidad de incluir por lo menos dos fármacos activos en los regímenes de las personas en rescate, es decir, antirretrovirales a los que el virus de esta persona presenta sensibilidad. En este contexto, las pruebas de genotipado constituyen una herramienta imprescindible para la deliberación y elección de las estrategias de rescate. A través de estos tests de laboratorio, el clínico puede conocer el perfil de resistencias del paciente. Sin embargo, una parte de los virus mutados (aproximadamente el 20% de la población viral) puede pasar inadvertida en estas pruebas, por lo que finalmente el médico tendrá casi siempre en sus manos una parte de la ecuación por resolver.

Las resistencias a los fármacos constituyen un reto y una asignatura complicada. Algunas mutaciones de resistencia suman, otras se potencian, crean sinergias o se contrarrestan entre sí, mientras otras se mantienen independientes en su mecanismo de acción. Hoy día se tiene un conocimiento adecuado de las mutaciones importantes, las que otorgan claramente resistencia a algunos fármacos o a clases enteras, pero aún existen importantes dudas sobre el papel de otras mutaciones y sobre qué otras variables hay que tener en cuenta, lo que es algo fundamental, ya que de ello puede depender la eficacia o fracaso del tratamiento que se selecciona.

Siguiendo con el tema de las mutaciones, los especialistas presentes en San Sebastián pusieron también el acento en el fenómeno de la hipersensibilidad, es decir, el efecto particular que provocan algunas mutaciones que contrariamente a generar resistencia a un fármaco desencadenan una mayor respuesta a éste por parte del paciente. En algunos casos también puede ser útil conocer el subtipo del virus, puesto que subtipos diferentes reaccionan de forma distinta a algunas de las mutaciones.

Los ponentes insistieron en que los médicos pueden y han de hacer uso del asesoramiento por parte de expertos especializados (virólogos clínicos, otros facultativos) en el manejo de resistencias a los que se puede recurrir para pedir apoyo en las decisiones más complicadas.

Los ponentes también reiteraron el craso y típico error que se comete cuando el médico menosprecia la carga viral persistentemente baja, típica en algunas personas pretratadas. Los virus mutados tienen una capacidad replicativa bastante menor (hasta de un 14%), puesto que en cierta forma son virus defectuosos. No obstante, mantener viremias bajas o muy bajas, supone exponer a la persona a acumular resistencias a los fármacos. En este sentido, B. Clotet, del Hospital Germans Trias i Pujol, en Badalona, se expresaba de la siguiente manera: “el virus siempre desarrollará resistencias a cualquier fármaco cuando la inhibición viral no sea total”. Por lo tanto, en esta situación se recomienda que el médico mantenga una actitud proactiva hacia el cambio de tratamiento para conseguir la carga viral indetectable, o lo que es lo mismo, la supresión completa de la replicación viral.

Una más de las recomendaciones es hacer uso de las mediciones de niveles de fármaco, una prueba barata y que puede aportar mucha información en determinadas circunstancias en las que existen sospechas de que el fracaso puede ser debido a la insuficiente presencia del fármaco en la sangre, debido a problemas de absorción o de metabolización.
 
Finalmente, se hizo también mención a la posibilidad de la monoterapia con un fármaco activo, aunque según afirmó J. M. Gatell, del Hospital Clínic, de Barcelona, esta opción se restringe sólo a algunos casos particulares y no es de prever que en el futuro ésta sea una estrategia masiva.

Fuente: Elaboración propia.
Referencia: “Nuevos retos en la TARV: Evidencia científica y percepción” (Boehringer-Ingelheim), X Congreso Nacional sobre el SIDA, San Sebastián, 6-8 de junio de 2007.

“Ayer, hoy y mañana de los inhibidores de la proteasa” (Janssen-Cilag), X Congreso Nacional sobre el SIDA, San Sebastián, 6-8 de junio de 2007.

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