Los fármacos de las familias IECA y ARA II son los antihipertensivos mejor tolerados y con menor riesgo de interacciones medicamentosas
El uso de betabloqueantes como tratamiento de primera línea en personas con el VIH con hipertensión arterial se asocia a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Frente a ello, el tratamiento basado en los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARA II) ofrecería una mejor alternativa en personas con el VIH hipertensas, al provocar menos efectos adversos, registrar un menor riesgo de eventos cardiovasculares y tener un menor riesgo de interacciones con el tratamiento antirretroviral. Este es el principal hallazgo de un estudio estadounidense cuyos resultados se han publicado en la revista Hypertension.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen una causa cada vez más importante de morbimortalidad en la población con el VIH. La presencia de hipertensión arterial supone un importante factor de riesgo de experimentar enfermedad cardiaca, siendo su prevalencia mayor en personas con el VIH si se compara con la población general. Existen diversos tratamientos para la hipertensión arterial. En la actualidad, los betabloqueantes ya no se recomiendan como tratamiento de primera línea por los datos que le asocian con un mayor riesgo de problemas cardiovasculares e ictus. Por su parte, los bloqueantes de los canales del calcio (también conocidos como antagonistas del calcio) pueden producir interacciones farmacológicas con los fármacos antirretrovirales. Así pues, el tratamiento antihipertensivo alternativo y más accesible para personas con el VIH hipertensas estaría basado en el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o de antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II).
Con el objetivo de comprender con claridad los resultados cardiovasculares en personas con el VIH con hipertensión arterial teniendo en cuenta el tratamiento antihipertensivo que utilizaban, un equipo de investigadores del Departamento de Asuntos para Veteranos de EE UU y de la Universidad de Pensilvania examinaron los historiales de 8.041 exmilitares con el VIH e hipertensión arterial que recibieron atención entre 2000 y 2018 realizándose un seguimiento durante aproximadamente siete años.
Se recopiló información sobre el tipo de tratamiento para la hipertensión arterial de primera línea que se les había prescrito y sobre diversos resultados de enfermedades cardiovasculares, que incluyeron enfermedad cardiovascular incidente/recurrente, insuficiencia cardiaca incidente y muerte. Asimismo, se analizaron estos resultados según la raza de los participantes y la presencia de enfermedad renal crónica. Por otra parte, se estableció un grupo de control formado por personas con el VIH que recibieron un tratamiento antihipertensivo de primera línea con IECA o ARA II, y los resultados se compararon con los de los participantes con el VIH que recibieron monoterapias iniciales alternativas para la presión arterial, como un betabloqueante, un BCC o un diurético tiazídico.
Los participantes tenían una edad media de 53 años, el 97% eran hombres y el 49% eran de raza negra. Tres cuartas partes tomaban terapia antirretroviral en el momento de empezar el estudio y 6.516 no padecían enfermedades cardiovasculares, arteriales o arritmias cuando se inició el estudio. La mayoría de los participantes estaban usando medicación para la hipertensión arterial cuando entraron en el estudio. Las terapias antihipertensivas de primera línea más frecuentes fueron los IECA/ARA II (24%), los diuréticos (23%), los betabloqueantes (13%) y los antagonistas del calcio (11%). El hecho de tener antecedentes de patología cardiaca o arritmia también se asoció una mayor probabilidad de haber recibido tratamiento con betabloqueantes en vez de IECA/ARA II. La mediana de tiempo de seguimiento de los participantes fue aproximadamente de siete años, periodo durante el que una cuarta parte de ellos sufrió un evento cardiovascular y el 27% falleció. Los participantes que no padecían enfermedades cardiovasculares u otras anomalías cardíacas tuvieron resultados muy similares: el 22% desarrolló una enfermedad cardiovascular y una cuarta parte falleció.
En comparación con el uso de IECA/ARA II, el tratamiento antihipertensivo con betabloqueantes se asoció con un mayor riesgo de diversos resultados adversos, incluyendo enfermedad cardiovascular incidente o recurrente o muerte (cociente de riesgo ajustado [CRa]= 1,54; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,19-2,00), enfermedad cardiovascular incidente (CRa= 1,79; IC95%: 1,31-2,44) y enfermedad cardiovascular incidente (CRa = 1,90; IC95%: 1,24-2,89) y ataque cardiaco incidente.
Ni los diuréticos ni los antagonistas del calcio se asociaron con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular o muerte en comparación con el empleo de IECA/ARA II.
Se observaron resultados ligeramente diferentes cuando se examinaron los resultados teniendo en cuenta la raza. En las personas de una raza distinta a la negra, el uso de betabloqueantes (cociente de riesgo [CR]= 1,23; IC95%: 1,03-1,48),antagonistas del calcio (CR= 1,29; IC del 95%, 1,01-1,65) y diuréticos tiazídicos (CR= 1,40; IC95%: 1,15-1,71) se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y muerte en comparación con el empleo de IECA/ARA II. En la población de raza negra, solamente el tratamiento con betabloqueantes se relacionó con un mayor riesgo de problemas cardiovasculares y muerte en relación con los IECA/ARA II.
Cuando se restringió el estudio a las 472 personas con enfermedad renal crónica, se observaron peores resultados en términos de enfermedad cardiovascular y muerte entre las personas que tomaban antagonistas del calcio (CR= 1,79; IC95%: 1,11-2,90) y diuréticos tiazídicos (CR= 2,40; IC del 95%: 1,40-4,10) en comparación con los observados en las personas tratadas con IECA/ARA II. En las personas sin enfermedad renal crónica, los betabloqueantes (CR= 1,52; IC95%: 1,11-2,09), los antagonistas del calcio (CR= 1,48; IC95%: 1,00-2,19) y los diuréticos (CR= 1,52; IC95%: 1,07-2,16) se asociaron a un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca en comparación con el tratamiento con IECA/ARA II.
Al examinar los resultados entre las personas con enfermedades cardiovasculares en el momento de iniciar el estudio, se evidenció que el uso de betabloqueantes se asoció con un mayor riesgo de nuevas enfermedades cardiovasculares o muerte (CR= 1,71; IC95%: 1,42-2,05), enfermedades cardiovasculares incidentes (CR= 1,76; IC95%: 1,45-2,14) e insuficiencia cardiaca (CR= 1,47; IC95%: 1,12-1,92) en comparación con el empleo de IECA/ARA II.
En resumen, la prescripción de betabloqueantes a uno de cada ocho de los participantes incrementó el riesgo de experimentar un evento cardiovascular adverso hasta en un 90% en comparación con la administración IECA/ARA II. Los investigadores sugieren que los efectos secundarios metabólicos de los betabloqueantes, como la disminución de la sensibilidad a la insulina y el aumento de peso, podrían agravar el efecto adverso sobre los lípidos, el riesgo de diabetes y los perfiles metabólicos de algunos fármacos antirretrovirales. Además, a diferencia de los IECA/ARA II, los betabloqueantes no han demostrado tener un efecto beneficioso sobre la función endotelial (las finas membranas del interior del corazón y los vasos sanguíneos).
Como conclusión, el equipo de investigadores señala que los hallazgos de su estudio alertan sobre el uso frecuente de los betabloqueantes como antihipertensivos de primera línea en personas con el VIH con hipertensión arterial y la potencial inferioridad de esta clase de fármacos en la prevención de eventos cardiovasculares. Debido a los importantes vínculos entre el control de la presión arterial y la enfermedad cardiovascular, es necesario seguir investigando para comprender los mecanismos y la importancia clínica de las decisiones de tratamiento en torno a la selección de antihipertensivos en poblaciones de pacientes de alto riesgo como las personas con el VIH.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia:Rethy LB et al. Antihypertensive class and cardiovascular outcomes in patients with HIV and hypertension. Hypertension, online edition ahead of print, 5 April 2021.
doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16263
