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CROI 2013: Anticonceptivos inyectables y riesgo de infección por VIH

Varios estudios de la conferencia se centraron en la controversia generada entre el uso de determinados anticonceptivos hormonales y el riesgo de adquirir o transmitir dicho virus

La XX Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2013) centró parte de su atención en los estudios que arrojan nuevos datos sobre el empleo de anticonceptivos hormonales inyectables y su relación con el riesgo de infección por VIH en la población femenina, así como de transmisión del virus a los hombres en el caso de mujeres con VIH.

Esta preocupación es especialmente relevante en el caso del anticonceptivo acetato de medroxiprogesterona (DMPA, también comercializado como Depo-Provera) y una de las pocas opciones anticonceptivas disponibles en zonas muy afectadas por el VIH. Por este motivo, es necesario valorar los riesgos de DMPA frente a sus beneficios en unos entornos con elevada morbimortalidad materna e infantil y con unas condiciones poco seguras para la interrupción del embarazo.

Los estudios acerca del riesgo que entraña el uso de DMPA han arrojado datos contradictorios. Mientras que algunos como MDP301 o MIRA concluyeron que su utilización aumentaba el riesgo de infección por VIH de la mujer, en otros ensayos los hallazgos fueron muy diferentes. También existen dudas relativas a si los resultados están distorsionados por factores que no han podido tener en cuenta completamente, sobre todo las diferencias en el comportamiento sexual de las personas que usaron el anticonceptivo y las que no.

Además, en los estudios que concluyeron que DMPA aumenta el riesgo de adquirir el VIH, este efecto varió de un estudio a otro, registrándose desde un incremento modesto hasta llegar a duplicarse el riesgo de infección en algún ensayo.

Para intentar dar una respuesta clara al efecto de este anticonceptivo sobre el riesgo de infección, se está realizando un metanálisis (que estará disponible este mismo año) en el que se recogen datos de 18 estudios y en el que participaron unas 37.000 mujeres, de las cuales más de 1.800 se infectaron por VIH. Hay que destacar que se prestará atención a los datos individuales de las mujeres, en lugar de limitarse a los resultados publicados de cada estudio, con la esperanza de mejorar la calidad de los datos y los análisis y, en consecuencia, de los resultados que se obtengan.

En la conferencia se presentó un análisis secundario del ensayo MDP301 en el que se estudió el microbicida PRO 2000 (que resultó ser ineficaz en la prevención del VIH, véase La Noticia del Día 15/12/2009) y que contó con datos procedentes de 8.663 mujeres de menos de 50 años, originarias de cuatro países africanos (Sudáfrica, Zambia, Tanzania y Uganda), las cuales fueron sometidas a pruebas del VIH cada tres meses. Trascurrido un año, 382 de las participantes habían contraído el VIH.

A pesar de que los primeros resultados apuntaban a una mayor incidencia de VIH en las mujeres que utilizaban anticonceptivos inyectables (tanto DMPA como enantrato de noretisterona [NET-EN]), en contraposición a las que usaban contraceptivos orales, que no aumentaron su riesgo de infección, al tener en cuenta posibles factores de confusión, se observó que ni el uso de NET-EN ni el de anticonceptivos orales aumentó el riesgo de adquirir el VIH. Por su parte, el empleo de DMPA sí que se relacionó con este riesgo más elevado, aunque en menor extensión de lo que se calculó inicialmente.

En las conclusiones, los autores afirmaron que este resultado concordaba con el de otros ensayos que evidenciaron que el empleo de DMPA se relacionaba con un pequeño aumento del riesgo de infección por VIH, pero asimismo señalan que, por tratarse de estudios observacionales, no se puede descartar la existencia de factores de confusión que no se hayan tenido presentes de forma correcta.

Por otro lado, en la CROI se hicieron públicos también los resultados de un modelo matemático en el que se estudiaron los efectos que podría tener abandonar el uso de DMPA, los cuales revelaron la existencia de numerosos y complejos factores a tener en cuenta, que pueden variar de un país a otro.

En el modelo matemático, se consideraron dos escenarios: uno en el que la DMPA aumentaba de forma modesta el riesgo de infección por VIH (un 20%), y otro en el que se contempló el riesgo más elevado registrado en un estudio.

El análisis mostró que este método anticonceptivo podría relacionarse con entre 27.000 y 130.000 infecciones por VIH (según el escenario considerado), la mayor parte de ellas en el África meridional u oriental.

No obstante, si las mujeres dejaban de utilizar DMPA y cambiaban a otros métodos anticonceptivos empleados con frecuencia en su país o abandonaban cualquier método de prevención de embarazos, se observó que los efectos no eran siempre positivos y, además, variaban de un país a otro, como refleja la siguiente tabla (datos anuales):



  Reducción de casos de VIH (según el modelo) Embarazos no deseados Aumento de muertes maternas
Kenia 2.900 – 14.000 300.000 1.200
Nigeria 800 – 4.600 126.000 770
Sudáfrica 12.600 – 59.000 360.000 850
Indonesia 400 – 1.900 1.760.000 4.000
India 20 – 110 23.000 60

Como se puede ver, el modelo predice que el mayor impacto en términos de reducción de casos de VIH se registraría en Sudáfrica, mientras que en los países con una incidencia más baja, dejar de usar DMPA apenas supondría un descenso de infecciones y, sin embargo, se traduciría en un gran aumento de embarazos no deseados y muertes maternas.

Los autores concluyen que el impacto de esta intervención depende, en gran medida, tanto de factores locales como del verdadero efecto biológico de este anticonceptivo sobre el riesgo de infección por VIH.

Si DMPA realmente duplica el riesgo de adquirir el virus, algunos países del sur y este de África podrían beneficiarse de su cambio por otros métodos alternativos (siempre que sean seguros, eficaces y aceptables). Con todo, si el efecto sobre el riesgo de infección está en concordancia con la suposición más modesta, no es probable que este cambio ofrezca ningún beneficio sobre la salud pública, con la posible excepción de Sudáfrica.

Otro aspecto que se ha tratado en la conferencia es la posibilidad de transmisión del VIH a hombres en el caso de mujeres con el virus que tomen un anticonceptivo hormonal (véase 'Cuestiones básicas' del VAX de noviembre de 2011).

Solo un estudio ha examinado la anticoncepción y el riesgo de transmisión del VIH de forma directa, y descubrió que el empleo de anticonceptivos inyectables duplicaba el riesgo de transmisión del virus de mujer a hombre.

Sin embargo, otros estudios que utilizaron medidas indirectas, como la medida de la secreción vaginal del VIH, han arrojado resultados dispares y no concluyentes.

Por otro lado, en la CROI 2013 se dieron a conocer datos de un estudio de cohorte de 99 mujeres de Kenia que estaban tomando terapia antirretroviral y que declararon unos elevados niveles de adherencia. El tratamiento resultó eficaz a la hora de suprimir la carga viral del VIH por debajo de 400 copias/mL en plasma y las secreciones cervicales (referidas a la cérvix o cuello de útero). Es importante destacar que no se detectaron diferencias entre las mujeres que usaron DMPA y las que no tomaban anticonceptivos hormonales.

En consecuencia, el estudio sugiere que incluso en el caso de que la DMPA aumentase realmente la carga viral del VIH (un aspecto que sigue sin estar demostrado), la terapia antirretroviral es capaz de contrarrestar este efecto y suprimir la carga viral a niveles indetectables. En este sentido, los autores del estudio sugieren que, cuando una mujer con VIH desee utilizar anticonceptivos hormonales, se le debería dar acceso prioritario a la terapia antirretroviral.

Fuente: Aidsmap.
Referencias: Polis C, Heffron R. What Have the Epidemiological Studies Taught Us about Hormonal Contraceptives and HIV-related Risks? 20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Atlanta, presentation 113, 2013.

Crook A, et al. Hormonal Contraception and Risk of HIV: An Analysis of Data from the Microbicides Development Programme Trial. 20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Atlanta, abstract 28, 2013.

Smith J, et al. Programmatic Implications: Balancing Maternal Mortality and HIV Risk. 20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Atlanta, presentation 114, 2013.

Day S, et al. Is Depot Medroxyprogesterone Acetate Likely to Increase Infectivity in HIV-1+ Women Receiving ART? 20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Atlanta, abstract 29, 2013.

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