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Rápida fibrosis en hombres con VIH que adquieren hepatitis C

Nueva York establece una red para detectar nuevos casos

Es bien sabido hoy día que el ritmo de progresión de la hepatitis C crónica en personas que también tiene VIH es mucho más rápido que en quienes sólo viven con VHC; también lo es que el tratamiento con interferón pegilado y ribavirina es menos eficaz en ese grupo de población. Sin embargo, cinco nuevos casos de hepatitis C de reciente adquisición en hombres que practican sexo con hombres y tienen VIH que han resultado en un rápido avance de la fibrosis hepática, abre interrogantes sobre la existencia de un patrón diferente de historia natural del VHC según se haya adquirido antes o después del VIH.

Hasta ahora, la mayoría de las personas coinfectadas por VIH y por VHC en nuestra comunidad adquirió ambas infecciones al compartir material de inyección no esterilizado. La proporción más grande, pese a los cambios epidemiológicos de los últimos años, sigue correspondiendo a quienes usaron sustancias como la heroína en los años ochenta durante periodos prolongados. Pese a que en no pocas ocasiones estas personas supieron que tenían VIH primero y posteriormente hepatitis C (las técnicas de diagnóstico de ésta no se afinaron hasta los años noventa de la pasada centuria), en realidad lo más probable es que la transmisión del VHC ocurriera antes que la del VIH.

La razón para asumir como plausible esta hipótesis es que el virus de la hepatitis C tiene un tamaño varias veces inferior al del VIH, de ahí que esté presente en una cantidad muy superior en la sangre y que sea más transmisible durante las prácticas de riesgo, lo que a su vez también explicaría que haya más personas con hepatitis C que con VIH.

Por tanto, lo que sabemos sobre la historia natural de la hepatitis C en personas coinfectadas es a partir de quienes primero adquirieron el VHC y posteriormente el VIH, que a raíz de los nuevos datos puede que no sea aplicable a quienes adquieren la hepatitis C cuando ya viven con VIH, incluso desde hace tiempo.

Cada vez son más numerosos los informes de infecciones recientes por hepatitis C entre hombres que practican sexo con hombres y viven con VIH. Si bien se sigue discutiendo hasta qué punto ciertos usos sexuales que incluyen el contacto con sangre o son particularmente abrasivos de la mucosa rectal son, junto a la presencia del propio VIH y su efecto en el sistema inmunitario, la vía de transmisión de la hepatitis C en estas personas, los casos de los que informan ahora investigadores del Hospital Monte Sinaí de Nueva York, EE UU, parecen tener relación (en cuatro de cinco) con el nuevo hábito de compartir jeringuillas para inyectarse una sustancia adictiva y euforizante conocida como crystal meth (metaanfetamina) asociada al disfrute sexual.

La investigación empieza cuando cinco hombres gays con VIH del ciudad de Nueva York fueron derivados consecutivamente a la unidad del Hospital Monte Sinaí con un brote de hepatitis C. Ante esta coincidencia, los investigadores les propusieron participar en un estudio prospectivo para comprender la naturaleza de la evolución de su enfermedad hepática.

Lo primero que hicieron los médicos fue asegurarse de que en todos los casos se trataba de una infección por VHC aguda, esto es, de reciente adquisición. Llegaron a esta conclusión tras aplicar los siguientes tres criterios: seroconversión reciente, fuerte elevación de los ALT sin antecedentes previos y amplia fluctuación de la carga viral del VHC, una característica propia de la infección aguda por VHC.

Los autores también comprobaron que sus pacientes de Nueva York cuadraban bien desde el punto de vista demográfico con los que aparecen en informes sobre brotes similares en San Francisco y algunas ciudades europeas. La única diferencia relevante sería que en cuatro de los cinco hombres neoyorquinos la adquisición del VHC parece deberse al uso compartido de jeringuillas para la inyección de crystal meth. No obstante, los autores explican que no deberían descartarse por completo otros factores de riesgo, como la práctica de sexo anal, sexo con múltiples parejas, y la presencia de otras infecciones de transmisión sexual como sífilis y clamidia, que aumentan la probabilidad de transmisión de la hepatitis C.

A los cinco hombres con VIH e infección aguda por VHC se les realizó una biopsia a los 4,5 meses de tener ALT elevados, y sorprendentemente, mostraron fibrosis portal moderada (estadio 2 en la escala Scheuer) en cuatro de los cinco pacientes, además del resto de características propias de la hepatitis viral aguda; el quinto paciente tuvo una esclerosis hialina central moderada, un grado más leve de daño hepático.

En los cinco casos se descartó la presencia de hepatitis A o B, todos los hombres negaron consumo excesivo de alcohol, y dos de ellos nunca habían tomado antirretrovirales. Excepto la hepatitis C de reciente adquisición, no se pudo establecer ningún otro nexo común que explicara la enfermedad hepática.

La falta de otras causas que dieran cuenta de la rápida fibrosis sugiere que la preexistencia de la infección por VIH implica un deterioro hepático acelerado en personas con infección aguda por VHC.

Estos hallazgos plantean la necesidad de reflexionar sobre la importancia de la educación para prevenir la hepatitis C entre personas con VIH con prácticas de riesgo en el uso de drogas o en los hábitos sexuales, así como del abordaje terapéutico de un daño hepático que podría ir a un ritmo aún más rápido que el que se observa históricamente en personas coinfectadas que típicamente adquirieron el VIH después del VHC.

Precisamente, el Hospital Monte Sinaí ha creado un grupo denominado Red de Vigilancia de la Hepatitis C Aguda de Nueva York. Esta red incluye a profesionales de la salud que están en contacto regular con hombres gays con VIH y que han sido formados tanto para educar sobre prevención de la hepatitis C como para detectar infecciones recientes de esta enfermedad entre sus usuarios y derivarlos al Hospital. Hasta el momento, al menos 10 especialistas han derivado pacientes, y los responsables esperan poder incrementar la Red para cubrir toda la región de influencia y llevar a cabo una importante labor de salud pública.

Fuente: Elaboración propia / NATAP.
Referencia: Daniel S. Fierer et al. Portal Fibrosis during Acute HCV Infection of HIV-infected Men. Abstract 889. CROI 2007.

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