Varios estudios apuntan a que el inicio temprano del tratamiento limitaría la extensión de la infección e incluso podría permitir alcanzar una cura funcional de la misma
La XX Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2013) se inauguró con la noticia de la posible curación de una niña infectada por VIH durante el periparto que había recibido una terapia triple a las pocas horas de nacer. Al igual que ocurrió en su momento con Timothy Brown (el denominado Paciente de Berlín, [véase Lo Más Positivo 50]), los medios de comunicación generalistas llevaron este caso a los titulares.
Un equipo de investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins presentó el caso de una niña de Mississippi (EE UU) cuya madre fue diagnosticada de VIH en el momento de dar a luz de forma prematura y presentaba una carga viral detectable en el momento del parto.
La bebé fue sometida a una prueba para comprobar la presencia de ADN y ARN virales antes de sus primeras 30 horas de vida y, tras comprobar que la recién nacida también tenía VIH (con una carga viral de unas 20.000 copias/mL), inició una terapia antirretroviral triple consistente en una combinación de zidovudina, lamivudina y nevirapina. No obstante, al séptimo día se sustituyó nevirapina por lopinavir/ritonavir.
A los 7, 12 y 20 días de edad, las pruebas de viremia revelaron la presencia de cantidades apreciables de virus. Sin embargo, al día 29, la carga viral se había reducido por debajo del límite de detección.
La niña recibió tratamiento anti-VIH hasta su 18º mes de vida, momento en el que la persona que la cuidaba dejó de presentarse con ella para las visitas de rutina. Debido a esto, la niña no recibió ni tratamiento ni visitas médicas registradas durante unos seis meses.
Al volver a la atención médica, a los 23 meses de edad, se comprobó que su carga viral era indetectable en ausencia de tratamiento. Esto supuso una sorpresa para el equipo de la Universidad de Mississippi que estaban realizando el seguimiento del caso, y pidieron asesoramiento a otros grupos de investigación de EE UU.
Estos equipos de investigadores efectuaron pruebas ultrasensibles para determinar si el VIH se había eliminado o si aún persistían algunas trazas del mismo. Se descubrió que a los dos años de edad la carga viral era de una copia/mL y de dos copias a los 26 meses.
En cuanto al ADN viral, aunque a los 24 y 26 meses de edad se apreció la existencia del mismo en las células mononucleares de la sangre periférica, también se comprobó que no se estaba produciendo la replicación del virus. En otras palabras, todo parecía indicar que se había producido una cura funcional de la infección.
La investigadora principal del estudio, la doctora Deborah Persaud, afirmó que no considera que este caso sea un ejemplo al uso de una profilaxis postexposición (PPE) exitosa, puesto que varias de las muestras tomadas en la primera semana de vida hallaron la presencia de ARN, lo que indicaría que la infección ya se había establecido. No obstante, hay que señalar que es imposible repetir los análisis para comprobar si se produjo algún error, dado que estas muestras no fueron almacenadas en el momento, al desconocerse cuál sería el curso de los acontecimientos.
Sin embargo, sí cree que puede considerarse “una prueba de concepto” de que es posible obtener una cura funcional del VIH en bebés, aunque este punto todavía ha de comprobarse y se está diseñando un estudio para determinarlo.
Este no fue el único caso de posible cura funcional en niños. Así, uno de los dos estudios presentados en la conferencia que examinaron la relación entre el inicio temprano de la terapia y el tamaño de los reservorios virales descubrió que cinco adolescentes que habían recibido tratamiento desde sus primeras semanas de vida actualmente presentaban una carga viral indetectable y ningún signo de virus replicándose en su organismo. A pesar de que apuntaban en la misma dirección que el caso de la niña de Mississippi, estos casos no recibieron tanta atención de los medios de comunicación.
En el primero de los estudios mencionados, se examinaron cinco adolescentes, con una mediana de edad de 16 años, que se infectaron por VIH al nacer. Estas cinco personas empezaron el tratamiento antirretroviral cuando tenían una mediana de dos meses de vida.
Fue imposible aislar ADN del VIH con capacidad de replicación en ninguno de los cinco casos y no presentaban respuestas específicas frente al VIH ni de anticuerpos ni de células-T CD8. En comparación, cuatro jóvenes de edad similar que iniciaron el tratamiento más adelante en su infancia y que tenían una carga viral indetectable de forma continua, tenían 8 copias/mL de ARN viral y respuestas tanto de anticuerpos como de células CD8 frente a varios genes del VIH, lo que supone un indicio de que se estaba produciendo replicación del virus.
Como mencionaba la doctora Persaud, todos estos resultados constituyen una prueba de concepto de que es posible obtener una cura funcional de la infección si se trata a los recién nacidos infectados por el virus lo antes posible, para limitar la extensión de los reservorios virales. Con todo, las implicaciones en la práctica clínica pueden no estar tan claras.
Para empezar, si se trata a las madres de forma adecuada y se maneja correctamente el embarazo y el parto, las probabilidades de transmitir el VIH se reducen a menos del 1%. Aunque este descubrimiento ofrece una esperanza a este limitado porcentaje de niños que adquieren el virus a pesar de todas las precauciones, parece que la mejor opción sigue siendo el proporcionar la terapia y atención adecuada a la madre tanto por su propia salud como para evitar la transmisión.
Sin embargo, la transmisión vertical del VIH se produce de forma más habitual en los países con menos recursos, por lo que habría que ver si este descubrimiento se traduce en un cambio en las recomendaciones de tratamiento de los niños nacidos de madres con VIH y, en tal caso, si estos países disponen de la capacidad para implementarlas.
El segundo de los estudios sobre los reservorios virales se llevó a cabo en Tailandia y examinó 68 adultos recientemente infectados por el virus. En él se comprobó que los pacientes que iniciaron tratamiento antirretroviral pronto durante la fase de infección aguda presentaron unas características semejantes a las de los denominados ‘controladores de élite’, es decir, mostraban un reservorio pequeño o incluso indetectable de ADN viral y tendían a tener menos grado de infección en las células de memoria central.
Según los autores, estos pacientes podrían ser candidatos ideales para futuros estudios sobre la cura de la infección en donde se empleen vacunas terapéuticas junto con otros fármacos capaces de eliminar los reservorios virales. Incluso se prevé la realización de interrupciones de tratamiento para comprobar si algunos de estos pacientes presentan una cura funcional y determinar las correlaciones inmunitarias de dicha cura.
Este resultado, sin duda, resulta muy alentador, pero pone de relieve la necesidad de conseguir un diagnóstico temprano de la infección por VIH para poder disponer de las mejores opciones de manejo de la infección, o incluso para alcanzar una cura funcional. No obstante, de nuevo nos encontramos con la testaruda realidad de que incluso en países desarrollados se observa una elevada proporción de personas con diagnóstico tardío (reflejo de esto es que en España hasta el 25-30% de las personas con VIH no saben que tienen el virus). La situación es incluso más dramática en países en vías de desarrollo, donde en muchos casos ni siquiera se dispone de tratamiento para todas las personas que lo necesitan.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia.
Referencias: Persaud D, et al. Functional HIV cure after very early ART of an infected infant. 20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Atlanta, abstract 48LB, 2012.
Ho YH, et al. Characterization of non-induced HIV proviruses dampens the hope for HIV-1 eradication. 20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Atlanta, abstract 43, 2013.
Luzuriaga K, et al. Absent HIV-specific immune responses and replication-competent HIV reservoirs in perinatally infected youth treated from infancy: towards cure. 20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Atlanta, abstract 171LB, 2013.
