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Glasgow 2014: Darunavir/ritonavir en monoterapia podría ser menos efectiva que la terapia estándar contra el VIH

El mejor escenario para su uso sería en personas con recuentos nadir elevados de células CD4

Según un análisis del estudio PROTEA realizado tras 48 semanas, darunavir potenciado por ritonavir (Prezista®/Norvir®) en monoterapia conseguiría peores tasas de supresión virológica en este plazo de tiempo que tomar la misma medicación añadiendo dos análogos de nucleósidos, pero esta monoterapia puede mostrarse tan efectiva como la terapia triple estándar en aquellas personas con recuentos nadir de CD4 (el nivel más bajo de CD4 que se haya tenido) por encima de 200 células/mm3. El estudio ha sido presentado en el Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH celebrado en Glasgow (Escocia, Reino Unido) la semana pasada.

Se ha propuesto la monoterapia con un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir (IP/r) como una forma de terapia de mantenimiento de menor coste y toxicidad en aquellas personas con VIH que han alcanzado el estado de supresión viral, al tiempo que se mantienen opciones terapéuticas futuras en el caso de que se produzca un rebote virológico. El tratamiento basado en IP/r podría ser una estrategia válida incluso después de producirse un fracaso virológico (véase La Noticia del Día 13/06/2014).

El análisis ha evaluado la monoterapia con IP/r en distintos estudios, usando las combinaciones de lopinavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir y darunavir/ritonavir. Un metanálisis y revisión de diez estudios de monoterapia con IP/r mostraron que con esta opción terapéutica se producían menores tasas de supresión virológica (76% frente a 82%) pero que no se aumentaba el riesgo de generar resistencias medicamentosas en los grupos que recibían monoterapia.

El mayor estudio sobre monoterapia con IP/r es el estudio PIVOT, realizado en el Reino Unido por el Consejo de Investigación Médica. Este estudio distribuyó de forma aleatoria a 587 pacientes en un grupo con un tratamiento basado en tres fármacos que incluirían o bien un inhibidor de la proteasa o bien un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN), y en un grupo en el que se cambió el tratamiento a un IP/r elegido por el paciente y su médico. En el estudio, el 79% de los participantes del grupo con monoterapia tomo la combinación darunavir/ritonavir. Tras cinco años de seguimiento, el 32% de los pacientes en el grupo de monoterapia tuvo que volver a la terapia triple para volver a obtener niveles de supresión virológica pero, a pesar de estos niveles superiores de rebote virológico, el estudio no encontró diferencias significativas en las tasas de generación de resistencias medicamentosas que restringieran a los pacientes alguna opción terapéutica futura. Como el interés principal del estudio PIVOT era la posible pérdida de futuras opciones terapéuticas, se consideró que la opción de monoterapia con IP/r no era un opción  peor. No obstante, en el grupo que tomó la triple terapia sólo experimentaron un rebote virológico el 3,2% de los participantes.

El estudio PROTEA distribuyó de forma aleatoria a 273 pacientes que tomaban antirretrovirales de forma habitual y en situación de supresión virológica en dos grupos: uno con monoterapia de darunavir/ritonavir y otro con darunavir/ritonavir en combinación con dos ITIN. El tiempo medio de toma de antirretrovirales de la población a estudio era de cinco años, y el recuento mediano de CD4 era de 593 células/mm3 en el grupo con monoterapia y de 623 células/mm3 en el grupo con terapia triple. El 29,9% de los participantes del primer grupo y el 22,1%  de los participantes del segundo grupo habían tenido un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3 en algún momento previo al inicio del tratamiento.

El parámetro principal de eficacia en este estudio era la proporción de participantes con carga viral por debajo de 50 copias/mL en la semana 48, considerándose como fracasos virológicos aquellos casos en que se cambiara el tratamiento inicial por cualquier motivo. Un 86,1% de los integrantes del grupo con monoterapia y un 94,9% de los integrantes del grupo con terapia triple alcanzaron una carga viral por debajo de 50 copias/mL. Si bien estas diferencias no cumplen los criterios para considerar un tratamiento como inferior al otro, en la presentación de los resultados del estudio la eficacia del tratamiento con darunavir/ritonavir fue descrita como "inferior".

Un análisis a posteriori, no incluido en el diseño original del estudio, no encontró diferencias significativas en la eficacia entre los dos grupos a estudio en personas cuyos recuentos de CD4 siempre hubiesen sido superiores a 200 células mm3 (94,8% frente a 94,3%) [202 participantes] pero sí que halló diferencias en la eficacia en los casos con recuentos inferiores a 200 células mm3 (65,9% frente a 96,7%) [71 participantes], obteniéndose mejores resultados usando la terapia triple.

La monoterapia con darunavir/ritonavir se ha asociado con una tasa ligeramente superior de aparición de efectos adversos. Dada la menor penetración de los inhibidores de la proteasa en el líquido cefalorraquídeo (LCR), se realizó un análisis del mismo al comienzo del estudio y en la semana 48 para evaluar la carga viral en el LCR. Un paciente en el grupo con monoterapia tuvo valores detectables de VIH en el LCR (654 copias/mL) y en plasma (77 copias/mL) en la semana 48. Otro paciente de este mismo grupo, que no participó en el subestudio del LCR, desarrolló una encefalomielitis relacionada con el VIH en la semana 24, presentando una carga viral en LCR de 2.500 copias/mL y en plasma de 500 copias/mL. Tras añadir a su tratamiento dos ITIN se volvió a recuperar el estado de supresión virológica y los síntomas remitieron.

El uso de IP/r como terapia de mantenimiento para el VIH parece que puede adolecer de una menor efectividad, aunque las conclusiones distan de ser definitivas. Por otro lado, los resultados de los estudios sugieren que esta opción terapéutica mantendría abiertas las posibilidades de tratamiento en el futuro en el caso de producirse un rebote virológico.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencias: Antonori A et al. Week 48 efficacy analysis of the PROTEA trial: darunavir/ritonavir monotherapy versus darunavir/ritonavir with two nucleoside analogues, for patients with HIV-1 RNA below 50 copies/mL at baseline. J Int AIDS Soc 17 (suppl 3): 24 (abstract 0423A), 2014.

Arribas J et al. Efficacy of PI monotherapy versus triple therapy for 1964 patients in 10 randomised trials. J Int AIDS Soc 17 (suppl 3): 181 (abstract P256), 2014.

Clarke A et al. Analysis of neurocognitive function and CNS endpoints in the PROTEA trial: darunavir/ritonavir with or without nucleoside analogues. J Int AIDS Soc 17 (suppl 3): 25 (abstract 0423B), 2014.

Paton N et al. Randomised controlled trial of a PI monotherapy switch strategy for long-term HIV management. 21st Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 550LB, 2014.

Oddershedde L et al. Cost-effectiveness analysis of protease inhibitor monotherapy vs ongoing triple therapy in the long-term management of HIV patients. J Int AIDS Soc 17 (suppl 3): 9 (abstract 0217), 2014.

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