Una investigación muestra la viabilidad y coste-efectividad de una estrategia de autocuidado para la mejora de la adherencia llevada a cabo por enfermeras
De acuerdo con los resultados de un estudio publicado hace unos meses en The Lancet Infectious Diseases, un programa de apoyo a la adherencia llevado a cabo por enfermeras especialistas en el VIH se ha mostrado coste-efectivo y muy efectivo a la hora de mantener la carga viral indetectable. La investigación se llevó a cabo en los Países Bajos entre 2011 y 2014 e incluyó tanto a personas con el VIH que estaban tomando tratamiento antirretroviral y estaban en riesgo de fracaso virológico como a pacientes que empezaban por primera vez a tomar terapia frente al VIH
Los avances que se han producido en el ámbito del tratamiento del VIH, que se concretan en la disponibilidad de fármacos más efectivos y tolerables y en una mejor preparación de los profesionales sanitarios, han permitido a muchos pacientes con el VIH tener una esperanza de vida que ya casi se aproxima a la de la población general. Con todo, la adherencia al tratamiento continúa siendo una barrera para mantener la efectividad a largo plazo de la terapia antirretroviral.
Hasta la fecha, ningún estudio ha proporcionado evidencia sobre la efectividad y el coste-efectividad de las intervenciones de apoyo a la adherencia. Con el fin de arrojar algo más de luz sobre este tema, un grupo de investigadores holandeses diseñaron una estrategia de autocuidado para la mejora de la adherencia. Se trata de una intervención de enfermería que fue desarrollada en el año 2003 y que se mostró aceptable tanto para pacientes como para el equipo de enfermería, viable y efectiva en términos de indetectabilidad viral. No obstante, la investigación se limitó a único centro hospitalario y duró solo siete meses.
En esta ocasión, los investigadores quisieron observar si la estrategia de autocuidado para la mejora de la adherencia era efectiva y coste-efectiva en la práctica clínica rutinaria. Para tal fin diseñaron un estudio multicéntrico, de distribución aleatoria y con grupo control en el que participaron 221 pacientes con el VIH atendidos en siete centros hospitalarios de los Países Bajos.
En el estudio se incluyó a pacientes que llevaban tomando tratamiento antirretroviral durante, como mínimo, nueve meses con, al menos, un episodio reciente de recidiva de la carga viral, y pacientes que nunca habían tomado tratamiento antirretroviral. La mayoría de los participantes fueron hombres, con una media de edad de 44 años. Alrededor de la mitad de los pacientes fueron pacientes pretratados de los que una tercera parte tenían la carga viral detectable antes de empezar el estudio. Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir la estrategia de autocuidado para la mejora de la adherencia o atención rutinaria.
Se comparó la carga viral de los pacientes que recibieron la estrategia de autocuidado para la mejora de la adherencia con la de los pacientes que recibieron la atención rutinaria a los 5, 10 y 15 meses de seguimiento. Los investigadores también calcularon el coste-efectividad de la intervención.
La estrategia de autocuidado para la mejora de la adherencia fue llevada a cabo por 21 enfermeras que habían recibido una formación específica sobre esta intervención. Los pacientes que fueron asignados de forma aleatoria a la estrategia de autocuidado para la mejora de la adherencia recibieron una presentación visual sobre cómo varían las concentraciones de fármacos en función de los diferentes niveles de adherencia y cómo afecta esto a los resultados de tratamiento. Se les facilitó un dispositivo de control electrónico de apertura de envases para registrar el nivel de la adherencia. El dispositivo proporciona un informe que los pacientes pueden imprimir. Los participantes utilizaron el dispositivo durante 4-8 semanas antes de la primera sesión con la enfermera. En esa cita, se les mostró una representación visual de siete patrones distintos de adherencia registrados por el dispositivo que oscilaron de pobre a excelente con el fin de que los pacientes pudiesen identificar los niveles óptimos de adherencia a partir de sus propios registros.
A continuación, se les pidió que seleccionaran el nivel de adherencia que les gustaría conseguir y que lo relacionaran con la información que habían visto previamente. De esta manera, los pacientes seleccionaban un objetivo que deberían alcanzar en la visita siguiente. Seguidamente se les pidió que indicaran el grado de confianza que tenían para conseguir el objetivo de adherencia sobre la base de una escala visual del 1 al 10. A continuación, enfermera y paciente hablaron sobre estrategias para resolver las dificultades para mantener una adherencia óptima anotándolas en un papel.
A los pacientes que empezaron a tomar tratamiento antirretroviral por primera vez se les pidió que identificaran cinco razones para iniciar el tratamiento y cinco preocupaciones sobre dicho inicio. Las preocupaciones fueron tratadas en la consulta con la enfermera
En las sesiones siguientes se examinaron los patrones de adherencia y se reforzó la búsqueda de objetivos y la resolución de problemas con el fin de conseguir el nivel de adherencia deseado en el plazo de cinco meses. A continuación, los pacientes lograron mantener una buena adherencia durante los diez meses siguientes.
Los pacientes que fueron asignados a recibir atención rutinaria recibieron un folleto de información junto con una explicación verbal sobre cómo funciona el tratamiento y la importancia de mantener una buena adherencia. Los pacientes abordaron con la enfermera cuándo y cómo tomar su medicación y hablaron sobre el nivel de adherencia en las visitas siguientes. Las enfermeras les proporcionaron información sobre los resultados del recuento de CD4 y de la carga viral para reforzar la importancia de la adherencia e identificar problemas potenciales con la toma de la medicación. Todos los pacientes podían llamar a los centros hospitalarios ante cualquier problema relacionada con la adherencia o los efectos secundarios.
Los participantes a los que se realizó la estrategia de autocuidado para la mejora de la adherencia recibieron un 85% de las intervenciones planificadas en las cuales se proporcionó las dos terceras partes de los elementos que consta la intervención. La principal razón para no proporcionar la intervención fue una mejora en el nivel de adherencia desde la última visita de seguimiento o porque los planes trazados durante la última sesión todavía eran relevantes.
El promedio de duración de las visitas fue de 29 minutos para la estrategia de autocuidado para la mejora de la adherencia y de 19 minutos para la atención rutinaria.
En los tres momentos clave del seguimiento (5, 10 y 15 meses), la carga viral fue un 26% más elevada entre los pacientes que recibieron la atención rutinaria que entre los que recibieron la estrategia de autocuidado para la mejora de la adherencia (carga viral media de 44,5 frente a 35,4 copias/mL). Un 9% de los participantes que recibieron la estrategia de autocuidado para la mejora de la adherencia experimentaron un fracaso virológico (carga viral detectable en dos visitas de seguimiento consecutivas) en comparación con un 23% del grupo que recibió la atención rutinaria. La probabilidad de experimentar un fracaso de tratamiento fue 3 veces más elevada en personas que recibieron atención rutinaria (cociente de probabilidades =2,99; intervalos de confianza del 95% [IC95%]: 1,21 – 7,38).
No se observaron diferencias en la respuesta de la carga viral en función de qué enfermera había sido la que había realizad la estrategia de autocuidado para la mejora de la adherencia o la atención rutinaria
La estrategia de autocuidado para la mejora de la ad
herencia también se mostró coste-efectiva, reduciendo los costes de por vida en 592 euros por persona y aumentando los años de vida ajustados por calidad (AVAC) en 0,034 por persona. Los AVAC son índices que combinan cantidad y calidad de vida. Así, cada año de vida de una persona se pondera o ajusta por la utilidad o bienestar generado por la calidad disfrutada durante ese año de vida.
En sus conclusiones, los investigadores señalan que la estrategia de autocuidado para la mejora de la adherencia requiere escasos recursos, resulta viable de implementarla en la atención rutinaria y es aceptable para los profesionales sanitarios y los pacientes por lo que sería una intervención altamente recomendable.
Fuente: Aidsmap
Referencia: De Bruin M et al. Effectiveness and cost-effectiveness of nurse-delivered intervention to improve adherence to treatment for HIV: a pragmatic, multicentre, open-label, randomised clinical trial. Lancet Infect Dis. Online edition, 2017.
