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Cuando la edad sí importa

Iniciar el tratamiento de manera inmediata podría resultar crucial para personas con VIH mayores de 45 años

De acuerdo con los resultados de un estudio publicado en la revista Clinical Infectious Diseases, retrasar el inicio del tratamiento antirretroviral podría tener consecuencias graves para personas con VIH mayores o de mediana edad. La investigación halló que las personas de edades comprendidas entre los 45 y los 65 años que inician la terapia antirretroviral con recuentos bajos de células CD4 –350 o 200 células/mm3– tuvieron tasas de mortalidad más elevadas que las observadas en pacientes que comenzaron el tratamiento con un recuento de CD4 de alrededor de 500 células/mm3.

La evidencia científica que se ha generado en los últimos años ha permitido consolidar la tendencia a recomendar el inicio precoz del tratamiento antirretroviral (véase La Noticia del Día 02/06/2015). Así lo han plasmado el Grupo de Estudio del Sida (GeSIDA) y el Plan Nacional sobre el Sida (PNS) en las actualización 2015 de su documento de consenso respecto al tratamiento antirretroviral en adultos con VIH.  De acuerdo con las actuales directrices, se recomienda iniciar tratamiento antirretroviral a todos los pacientes con infección por VIH independientemente de sus niveles de CD4. La fuerza y gradación de la recomendación varía en función de diferentes condiciones y circunstancias. Las recomendaciones españolas ponen de manifiesto –de acuerdo con el resto de directrices internacionales– que el inicio temprano del tratamiento no sólo proporciona un beneficio para la salud del paciente sino que tiene importantes implicaciones para la salud pública.

Es bien sabido que la edad constituye un factor de riesgo de peores resultados en salud en personas con VIH que no reciben tratamiento y que las enfermedades asociadas al envejecimiento constituyen una causa cada vez más importante de muerte en pacientes que reciben tratamiento antirretroviral (véase La Noticia del Día 01/07/2015). Sin embargo, en la actualidad, no resulta del todo claro si existe una asociación entre tener una edad avanzada y obtener peores resultados clínicos cuando se retrasa el inicio del tratamiento antirretroviral.

Con el fin de arrojar algo más de luz sobre esta cuestión, un grupo de investigadores de la Red de Sistemas Clínicos Integrados de los Centros para la Investigación del Sida en EE UU (CNICS/CFAR), analizaron las tasas de mortalidad a diez años de acuerdo con la edad y los recuentos de células CD4 en el momento del inicio del tratamiento antirretroviral en 3.532 personas con VIH.

Los pacientes analizados comenzaron a recibir atención especializada entre 1998 y 2013 y todos tenía un recuento de CD4 al inicio de aproximadamente unas 500 células/mm3. Las tasas de mortalidad se compararon de acuerdo con el recuento de CD4 en el momento de iniciar el tratamiento: igual o superior a 500 células/mm3; 350 células/mm3; y 200 células/mm3. Además, se establecieron comparaciones para cada umbral de células CD4 de acuerdo con la edad del paciente en el momento de inicio del tratamiento: de 18 a 34 años; de 35 a 44 años; y de 45 a 65 años.

La mayoría de pacientes (82%) fueron hombres; una tercera parte eran de origen étnico negro; y un 67% eran gais y otros hombres que practican sexo con otros hombres (HSH). El recuento mediano de células CD4 en el momento de entrada en el estudio fue de 646 células/mm3.

Los investigadores hallaron una tasa de mortalidad a los diez años de un 13% (n=165). Como era de esperar, se observó una relación entre los recuentos de CD4 al inicio del tratamiento y las tasas de mortalidad. Iniciar el tratamiento con un recuento de CD4 igual o superior a 500 células/mm3 se asoció con una tasa de mortalidad más baja (11%); la mortalidad aumentó a un 12% en pacientes que retrasaron el inicio del tratamiento hasta que recuento de CD4 se situó en las 350 células/mm3 y se incrementó hasta un 14% en aquellos pacientes que comenzaron a tomar el tratamiento con un recuento de CD4 de 200 células/mm3

Por lo que respecta a la edad, los pacientes con edades comprendidas entre los 45 y los 65 años tuvieron las tasas más elevadas de mortalidad para cualquier umbral de recuento de células CD4. Comenzar la terapia con un umbral de CD4 de, como mínimo, 500 células/mm3 se asoció con una mortalidad a diez años de un 19%; dicha tasa aumentó a un 22% en pacientes que retrasaron el inicio del tratamiento hasta alcanzar el umbral de las 350 células/mm3; y se incrementó a un 28% en personas que recibieron la terapia cuando su recuento de CD4 se había situado en las 200 células/mm3.

El impacto de retrasar el inicio del tratamiento antirretroviral hasta que el recuento de CD4 alcanza el umbral de las 350 células en los pacientes más jóvenes (18-24 años) en términos de mortalidad no resultó tan evidente. En este sentido los investigadores señalan: “Nuestros hallazgos sugieren que en pacientes más jóvenes que comienzan a recibir atención especializada para el VIH con recuentos elevados de CD4, podría ser menos urgente el inicio del tratamiento antirretroviral en términos de resultados en salud a nivel individual”; y añaden: “Estos resultados contribuyen a proporcionar un nuevo marco de evidencia a la hora de describir los variables beneficios a nivel individual de iniciar el tratamiento de forma muy inmediata de acuerdo con la edad”.

Sin embargo, por lo que respecta a las personas mayores y de mediana edad, los hallazgos son inequívocos. “El aumento espectacular de la mortalidad a diez años cuando se retrasa el inicio del tratamiento antirretroviral en personas con VIH de más de 45 años pone de manifiesto la gran importancia de iniciar el tratamiento de manera temprana en este grupo de pacientes”, concluyen los investigadores.

Si tenemos en cuenta que en España, en el año 2013, un 21,9% de los nuevos diagnósticos de VIH se produjeron en personas mayores de 45 años, resulta fundamental redoblar los esfuerzos nacionales dirigidos a garantizar, en este segmento de la población, la prevención, la detección, la vinculación con la atención especializada, el inicio precoz del tratamiento y la retención en el sistema sanitario.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Edwards JK et al. Age at entry into care, timing of antiretroviral therapy initiation, and 10-year mortality among HIV-seropositive adults in the United States. Clin Infect Dis, online edition, 2015.

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