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Infradiagnóstico e infratratamiento de la diabetes en personas con el VIH

Para manejar la diabetes, los médicos especialistas en el VIH deberían tener en cuenta los problemas metabólicos asociados a la infección y ofrecer un cribado precoz, un tratamiento más específico y un seguimiento sobre posibles riesgos cardiovasculares

Un estudio francés, cuyos hallazgos se han publicado en la revista PLOS ONE, revela una tasa elevada de infradiagnóstico de la diabetes en personas con el VIH que están recibiendo atención médica especializada. Además, en esta población se registran unas tasas extraordinariamente altas de infratratamiento de la diabetes. Por otra parte, las personas con el VIH diabéticas tienen un importante riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.

La diabetes mellitus constituye un importante problema de salud mundial y se estima que su prevalencia, ya de por sí elevada (8,5%) aumentará en las próximas décadas. En las personas con el VIH, la prevalencia de diabetes alcanza el 15%, lo que contribuye a aumentar el riesgo de complicaciones, como las enfermedades cardiovasculares. Los factores de riesgo de la diabetes –como la edad, el sexo masculino, un mayor índice de masa corporal (IMC), los antecedentes familiares de diabetes, la raza negra, la dislipidemia y la hipertensión arterial– son similares en la población general y en las personas con el VIH.

Sin embargo, las personas con el VIH están expuestas a riesgos adicionales, más específicos del VIH y de su tratamiento, como el número de años tomando tratamiento antirretroviral, el uso de inhibidores de la proteasa (IP) de primera generación y de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN), la lipodistrofia, el tiempo viviendo con el VIH, un recuento de CD4 nadir –es decir, el más bajo registrado en cualquier momento– bajo y la inflamación persistente asociada al VIH.

La eficacia del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha aumentado la esperanza de vida de las personas con el VIH y, en consecuencia, su exposición a los riesgos antes mencionados es más importante (véase La Noticia del Día 14/04/2021). Según un estudio, la diabetes es cuatro veces más frecuente en las personas que siguen un tratamiento antirretroviral que en personas sin el VIH. Por tanto, el manejo de la diabetes en población con el VIH es fundamental para mejorar su calidad de vida y evitar complicaciones. Aunque las directrices para el manejo de la diabetes en personas con el VIH son similares a las utilizadas para la población general, existen pruebas que indican que esta población debería recibir un abordaje específico de la diabetes (por ejemplo, existen estudios que han demostrado que su respuesta a la terapia de reducción de la glucosa puede ser más deficiente que la observada en la población general).

Con el objetivo de ofrecer más evidencia sobre esta cuestión, un equipo de investigadores del Hospital Universitario Hôtel-Dieu de París (Francia) realizó un estudio sobre los factores de riesgo, las circunstancias del diagnóstico y el tratamiento de la diabetes en una cohorte unicéntrica de personas con el VIH denominada OVIHD, que evalúa la eficacia y seguridad del tratamiento antirretroviral y la aparición de comorbilidades entre 1.494 personas con el VIH inscritas desde 2010 para el seguimiento rutinario del VIH.

Para este estudio, los investigadores analizaron los datos recogidos en 2010-2018 de los participantes del OVIHD con diabetes. Los criterios para definir la diabetes eran: dos determinaciones de niveles de glucosa en ayunas iguales o superiores a 126 mg/dL, o niveles de HbA1c (hemoglobina glicosilada, un indicador de un buen control de los niveles de glucosa en el contexto de la diabetes durante un periodo de unos 3 meses) iguales o superiores al 6,5%, o un historial de diabetes, o estar recibiendo tratamiento antidiabético. Aunque la mayoría de las directrices internacionales recomiendan la determinación de los niveles de HbA1c para el diagnóstico de la diabetes, en Francia no.

De los 1.494 participantes del OVHID, 156 eran diabéticos y 1.338 no lo eran (10,4% y 89,6% de toda la cohorte del OVHID, respectivamente). La mediana de duración del seguimiento fue de 5,6 años para los primeros y de 4,5 años para los segundos (p <0,001). La mediana de duración del tratamiento antirretroviral (unos doce años) fue similar en ambos grupos. Al igual que en toda la cohorte de la OVHID, los participantes con diabetes eran en su mayoría hombres (75%). Sin embargo, tenían más probabilidades de haber nacido en el África subsahariana (32% y 22%, respectivamente, p = 0,027) y eran significativamente mayores (edad media: 54,6 años [rango intercuartil -RIC-: 48,9-62,1] frente a 49,9 años [RIC: 44,6-55,8], respectivamente, p= 0,001) en comparación con sus iguales no diabéticos.

Como era de esperar, los pacientes diabéticos tenían con mayor frecuencia sobrepeso u obesidad: IMC superior a 25 (46% frente al 35% de los no diabéticos; p= 0,020). En cuanto a la vía de transmisión del VIH, se registró una diferencia (p= 0,009) entre los pacientes diabéticos (47% heterosexuales; 31% hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres -GBHSH-) y los no diabéticos (34,5% heterosexuales; 45% hombres GBHSH). El control virológico del VIH fue peor en los participantes con diabetes en comparación con los no diabéticos (ARN del VIH inferior a 50 copias/mL en el 80,1% y el 89,5%, respectivamente, p <0,001). Entre los 156 participantes del estudio, 97 (60%) ya habían sido diagnosticados de diabetes en la visita inicial para entrar en el estudio y 40 (26%) estaban en tratamiento para reducir la glucosa (en este estudio, el momento de inicio significaba la primera visita en la que se mencionaba la diabetes). Entre los que tomaban tratamiento, se determinó un nivel de HbA1c inferior al 7%, definido como diabetes correctamente controlada, en el 61% (25 de 40).

Sin embargo, al inicio del estudio, a 59 (38%) de los participantes no se les diagnosticó la diabetes a pesar de que todos habían tenido previamente resultados de pruebas indicativos de la patología. Además, el diagnóstico de diabetes se había pasado por alto en 29 participantes (18,6%) a pesar de dos resultados previos de determinación de glucosa en ayunas de 8 horas superiores a 126 mg/dL; y para 30 de sus pares (19,2%) a pesar de su nivel anterior de HbA1c superior al 6,5%. En total, 116 participantes que ya tenían diabetes (n= 57) o deberían haber sido diagnosticados de diabetes (n= 59) en la visita inicial no recibieron tratamiento.

Los investigadores también examinaron los factores de riesgo cardiovascular y las comorbilidades al inicio del estudio. En comparación con los participantes no diabéticos, los que tenían diabetes eran fumadores en activo con menor frecuencia(22% frente a 25%, p= 0,001);recibieron una medicación antihipertensiva de forma más frecuente(22% frente a 14%, p= 0,010)y/o medicamentos hipolipemiantes (38% frente a 25%, p<0,001); indicaron más a menudo un historial de eventos cardiovasculares (5% frente a 2%, p= 0,017) y tenían disfunción renal (12% y 7%, respectivamente, p= 0,030); referían un control significativamente menor de la hipertensión arterial (61% frente a 88%, respectivamente, p < 0,001);y tenían un mejor control de la dislipidemia -el 94% alcanzó el objetivo de un colesterol LDL inferior a 70 mg/dL (frente al 84%); cuando el objetivo era de 55 mg/dL, estas tasas fueron del 87% frente al 55% en los participantes no diabéticos (p <0,001 en ambos casos).

Los resultados de este estudio son preocupantes, aunque se obtuvieron de una sola cohorte de un hospital central de París y pueden no ser extrapolables. De hecho, revelan que la gestión de la diabetes en personas con el VIH puede estar lejos de ser óptima.

Como conclusión, los investigadores recomendaron la necesidad de concienciar a los médicos especialistas en el VIH sobre los problemas metabólicos asociados a la infección, lo que ayudaría a evitar una tasa de casi el 20% de diagnósticos no realizados. Se deberían revisar los enfoques terapéuticos de la diabetes, sustituyendo el tratamiento con un único fármaco reductor de la glucosa por una combinación de fármacos que podría ser más adecuada en muchos casos. También recomiendan un seguimiento más estrecho en personas con el VIH de los factores de riesgo asociados a la diabetes para reducir las enfermedades cardiovasculares. Señalan la importancia de utilizar la prueba de HbAc1 para el diagnóstico de la diabetes, en combinación con la determinación de la glucosa en ayunas y la prueba de tolerancia a la glucosa oral. Por último, sobre la base de sus hallazgos, consideran que el cribado de la diabetes en personas con el VIH se debería realizar a una edad más precoz -posiblemente una década antes-. Finalmente señalan que se necesitan más estudios que analicen cómo se gestiona la diabetes entre las personas con el VIH en entornos "reales".

Fuente: Aidsmap /Elaboración propia (gTt-VIH).

Referencia: Kousignian I et al. Diagnosis, risk factors and management of diabetes mellitus in HIV-infected persons in France: A real-life setting study. PLoS ONE 16(5): e0250676, 2021 (open access). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0250676

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