Sin embargo, las concentraciones de tenofovir cuando se administra como gel microbicida de uso tópico disminuyen en mujeres con bacterias vaginales asociadas a esta patología
Según un estudio presentado durante el transcurso de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2017), que se celebró recientemente en Seattle (EE UU), el uso de profilaxis preexposición al VIH (PrEP) oral no perdería eficacia en mujeres con vaginosis bacteriana. Sin embargo, otro estudio mostró que mujeres con vaginosis bacteriana a las que se administró un gel microbicida a base de tenofovir presentaron menores concentraciones del fármaco que las mujeres que tenían una flora vaginal normal.
La vaginosis bacteriana es una infección causada por una cantidad excesiva de ciertas bacterias que cambian el equilibrio normal de las bacterias en la vagina. Si bien se desconoce la causa concreta de la vaginosis bacteriana o la forma en que algunas mujeres la contraen, lo cierto es que la infección se produce de forma frecuente en mujeres sexualmente activas. Por este motivo, se considera esta afección una infección de transmisión sexual (ITS).
En el primer estudio, investigadores de la Universidad del Estado de Washington (Seattle, EEUU) utilizaron los datos procedentes del estudio Partners PrEP para analizar la efectividad de la PrEP oral. El estudio Partners PrEP, cuyos resultados fueron presentados en 2011, contó con 4.758 parejas heterosexuales en las cuales un miembro de la pareja estaba infectado por el VIH y el otro no (véase La Noticia del Día 19/07/2011). En el 38% de estas parejas, la mujer no presentaba el virus y, durante el estudio, se utilizó PrEP oral –tenofovir (Viread®) o tenofovir/emtricitabina (Truvada®)– para reducir el riesgo de adquirir el VIH de sus parejas masculinas . La eficacia de estos tratamientos se comparó con el efecto de un placebo observándose una tasa de eficacia de un 71% en mujeres que tomaron tenofovir y de un 66% en las que recibieron tenofovir/emtricitabina. Sin embargo, la diferencia no resultó ser estadísticamente significativa.
En el presente análisis se compararon los cultivos vaginales de las mujeres que a lo largo del Partners PrEP adquirieron el VIH con los cultivos de 1.470 mujeres, de entre las 1785, que no se infectaron. Los cultivos se realizaron una vez al año a lo largo de los tres años que duró el seguimiento.
Con el fin de evaluar diferencias en la efectividad de la PrEP se calculó para cada mujer la puntuación Nugent. Esta puntuación oscila en una escala del 0 al 10, en la que puntuaciones entre 0-3 indican la presencia de una flora vaginal normal compuesta mayoritariamente por bacterias Lactobacillus. Sin embargo, puntuar entre 7 y 10 se relaciona con vaginosis bacteriana definida como el predominio de bacterias dañinas tales como Gardnerella en la flora vaginal.
Al inicio del estudio, el 64% de las mujeres puntuaron entre 0 y 4 en la escala de Nugent; el 12% obtuvo una puntuación de entre 5 y 6, y el 24% puntuaciones entre 7 y 10, lo que indica que el 24% de las mujeres presentaba vaginosis bacteriana. Con el fin de evaluar las diferencias en la efectividad de la PrEP de acuerdo con las distintas puntuaciones de la escala Nugent se comparó la incidencia del VIH entre aquellas que recibieron un placebo y las participantes que recibieron tenofovir o tenofovir/emtricitabina (analizadas en conjunto). En mujeres con valores que oscilaron entre 7 y 10 en la escala de Nugent, la efectividad de la PrEP fue del 77% (de hecho, una eficacia más elevada que el promedio, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa). En mujeres con puntuaciones intermedias, la efectividad de la PrEP fue del 73% entre las que puntuaron entre 0 y 4 y del 63% entre las que puntuaron entre 5 y 6. A pesar de que en las mujeres con vaginosis bacteriana, la efectividad de la PrEP fue mayor, las diferencias observadas no fueron estadísticamente significativas.
En relación con la incidencia anual de VIH, en las mujeres con vaginosis bacteriana fue del 3,5% entre las que recibieron un placebo y del 0,9% entre aquellas que recibieron PrEP. Para aquellas con una flora vaginal dentro de la normalidad, la incidencia de VIH fue del 2,5% para el grupo control y del 0,6% para las que estaban recibiendo PrEP.
Dentro del mismo estudio se realizó un subanális con las muestras de 107 mujeres de las que se conocía con más exactitud las bacterias que conformaban su flora vaginal hallándose que la efectividad de la PrEP en las mujeres con predominancia de Gardnerella fue del 69%; del 70% en aquellas con Lactobacillus y del 74% en aquellas con ausencia de Lactobacillus. Este resultado resulta llamativo ya que en estudios anteriores se había observado que las bacterias Lactobacillus podrían tener un efecto protector frente a determinadas infecciones de transmisión sexual (véase La Noticia del Día 14/10/2015).
Por otro lado, la eficacia de la PrEP fue la misma independientemente de si las mujeres tomaban o no metronidazol, un antibiótico a menudo prescrito para tratar la vaginosis bacteriana.
En el segundo estudio, llevado a cabo por investigadores de la Universidad de Pittsburgh (EE UU), sí se halló una correlación entre vaginosis bacteriana y concentraciones más bajas de tenofovir en los tejidos de mujeres que utilizaron un gel vaginal a base de tenofovir.
Una análisis previo del estudio CAPRISA 004, que evalúa el uso de un gel microbicida a base de tenofovir (véase La Noticia del Día 08/09/2016), halló una diferencia significativa en la eficacia del gel microbicida de acuerdo con la presencia o ausencia de diferentes bacterias. En general, en dicho estudio, el gel a base de tenofovir apenas se mostró eficaz (solamente redujo el riesgo de VIH en un 39% en comparación con el uso de placebo). Sin embargo, en las mujeres en la que predominaba la bacteria Lactobacillus la eficacia del gel microbicida se elevó hasta un 61% siendo la diferencia significativa. Por el contrario, en aquellas donde este tipo de bacteria no era mayoritaria, la eficacia del gel a base de tenofovir fue solo de un 18%. Este resultado puede estar condicionado por el hecho de que las mujeres con vaginosis bacteriana tienden a tener mayor número de relaciones sexuales.
Teniendo en cuenta estos resultados, el objetivo de este análisis secundario fue evaluar el impacto de la microbiota vaginal (o flora microbiana vaginal) sobre las concentraciones de tenofovir en el tracto vaginal y en plasma y las concentraciones de tenofovir difosfato en el tejido genital tras una aplicación vaginal pautada.
Para tal fin se contó con las participantes de FAME-04, un estudio de seguridad de fase 1 que comparó dos formulaciones de tenofovir –en film y en gel vaginal– en 41 mujeres con un promedio de edad de 28 años y predominantemente blancas (71%). Como fue un estudio de seguridad no se llevó a cabo en poblaciones en alto riesgo.
Los niveles de tenofovir en el fluido vaginal se compararon entre las mujeres con vaginosis bacteriana y las que no seis días después de la aplicación del gel o el film microbicida en casa, y posteriormente tras una única aplicación en el centro del ensayo. La última dosis se aplicó en el centro de ensayo donde se confirmó la aplicación correcta del producto. Dos horas después se obtuvieron biopsias cervicales para detectar la concentración de tenofovir difosfato.
En el fluido vaginal, los investigadores hallaron una fuerte correlación entre niveles más bajos de tenofovir y niveles más elevados de bacterias diferentes a Lactobacillus. Esta relación, aunque significativamente algo menor, también se halló en los niveles de tenofovir en las muestras desangre. Por otro lado, hubo una correlación positiva mucho mayor entre la presencia de bacterias Lactobacillus y los niveles de tenofovir, tanto en las muestras de fluido vaginal como en las de sangre. En concreto, aquellas mujeres con la presencia predominante de bacterias distintas a Lactobacillus tenían más probabilidades de tener niveles indetectables de tenofovir.
La relación observada se confirmó a través de los resultados de la biopsia cervical tomada tras aplicación de la última dosis del gel o del film microbicida en el centro del ensayo: la presencia de bacterias asociadas a vaginosis bacteriana se asociaron con concentraciones más reducidas de tenofovir difosfato en el tejido cervical y en el plasma tras una única dosis.
Los resultados del presente estudio ponen de manifiesto que la presencia de vaginosis bacteriana puede afectar a las concentraciones en sangre y en los tejidos cervicales de tenofovir si se administra en forma de gel microbicida de uso tópico. Por lo tanto estos hallazgos confirmarían las conclusiones del estudio CAPRISA 004 comentado anteriormente Los investigadores sugieren un posible mecanismo biológico para explicar sus hallazgos: la inflamación causada por la vaginosis bacteriana podría transformar la base activa de tenofovir en un compuesto inactivo.
El grupo de investigadores subraya que, a pesar de la relación directa hallada entre vaginosis bacteriana y niveles de tenofovir, este estudio no ha encontrado indicios directos que prueben que esta relación tenga un impacto sobre la eficacia del uso tópico de PrEP.
Fuente: Aidsmap/ Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Heffron R et al. Daily oral PrEP is effective among women with abnormal vaginal microbiota. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2017), Seattle, abstract 85, 2017
Hillier SL et al. Impact of vaginal microbiota on genital tissue and plasma concentrations of tenofovir. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2017), Seattle, abstract 86LB, 2017.
