El modelo matemático empleado partió del supuesto de que la PrEP tendrá una eficacia inferior a la observada en el estudio PROUD, pero también consideró que la incidencia de VIH era mucho más baja
Un equipo de investigadores de Public Health England (PHE) ha realizado un estudio sobre coste-efectividad de la profilaxis preexposición (PrEP) con Truvada® en el Reino Unido empleando un modelo matemático. Entre las conclusiones alcanzadas está que un programa de PrEP que pretendiera atender a unos 5.000 hombres gais en riesgo de infección por VIH al año no resultaría coste-efectivo a menos que se produjera una notable reducción en el precio del fármaco. Los resultados fueron presentados en la conferencia de PHE celebrada el pasado mes de septiembre.
El modelo matemático empleado partió de varios supuestos:
- La PrEP diaria solo se ofrecería a 5.000 hombres gais por un periodo de un año, transcurrido el cual dejarán de usarla y empezarían la profilaxis otros 5.000 hombres.
- Que la incidencia inicial de VIH en la población a la que se ofrece la PrEP es del 3,3% anual (un valor muy inferior al 9% observado en el estudio PROUD sobre profilaxis preexposición).
- Que la tasa de incidencia de VIH tras la PrEP era de 0,48% (menos de la séptima parte de la tasa en el año 1).
- Que la eficacia general de la intervención es del 64% (frente al 86% observado en PROUD).
- Que el uso de la profilaxis trae consigo un cambio de conducta (compensación de riesgos), que supondría un aumento general del riesgo de infección por VIH estimado en un 20%.
- Que el programa comienza en 2016 y que 5.000 hombres empiezan a recibir inmediatamente la PrEP.
- Que la PrEP consiste en la toma de Truvada® y que su precio se mantiene a niveles actuales.
- Que se produce un descenso notable en los costes del tratamiento antirretroviral tras el 2020.
Partiendo de estos supuestos, se determinó que el coste absoluto del proyecto sería de 26,8 millones de libras anuales (unos 36,4 millones de euros al cambio actual). Este dinero se recuperaría en última instancia si se mantuviera la reducción acumulada en la incidencia de VIH, pero no hasta transcurridos 48 años.
Con los precios actuales, el coste por persona que supondría proporcionar la PrEP superaría en 34.000 libras (algo más de 46.000 Euros) el dinero que costaría el tratamiento de las infecciones por VIH que de otro modo no se habrían evitado. Esto se conoce como relación de coste-efectividad incremental, un término que se emplea para relacionar el coste promedio de una intervención en salud y el beneficio de la misma. En general, un cociente de ese tamaño superaría el criterio usual de coste-efectividad en el Sistema de Salud Nacional británico (NHS).
En relación con los supuestos de partida, hay que señalar que el modelo utilizó como datos las tasas de infección por VIH observadas en las personas atendidas en clínicas de atención de infecciones de transmisión sexual, en lugar de las tasas de infección observadas en el estudio PROUD (en torno al 9%) ya que resultó imposible encontrar un grupo de población cuya tasa anual de incidencia fuera tan elevada.
Sin embargo, el supuesto más polémico establecido en el modelo es que las conductas de riesgo se incrementarían en un 20% entre las personas que toman esta profilaxis, lo que tendría un efecto negativo sobre la eficacia de la PrEP. Sin embargo, esto no parece verse respaldado por los resultados recientes, como los de un estudio realizado en San Francisco en donde a pesar de que el uso de profilaxis supuso que el 41% de los usuarios redujera el uso de preservativo, no pareció tener impacto en el número de infecciones por VIH. De hecho no se registró ningún caso de infección después de 2,5 años (véase La Noticia del Día 09/09/2015).
A diferencia de un estudio anterior realizado por University College (Londres), se hizo un seguimiento del coste del programa de profilaxis a lo largo de un periodo de varios años, pero con una población usuaria distinta cada año. Esto se hizo así para intentar reflejar el hecho conocido de que los hombres gais, en promedio, solo mantuvieron un nivel de riesgo que justificaría la PrEP diaria durante un periodo aproximado de un año. Transcurrido ese tiempo, el nivel de riesgo de infección por VIH había descendido en el 50% de los casos a unos niveles similares a los del resto de la población gay del Reino Unido. Tras un segundo año, esto se observó también en el 50% de los hombres restantes (esto supone una ‘vida media’ de un año en situación de riesgo alto).
Este dato supone un dilema ya que implica que las clínicas deberían contar con un modo muy preciso de evaluar el riesgo para decidir quién debería abandonar la PrEP. Por otro lado, existe un riesgo residual de infección por VIH en torno al 0,5% anual tras abandonar la PrEP que si se mantiene durante una década, entonces el número de infecciones que se produciría en ese periodo empezaría a superar al de casos evitados durante el año de profilaxis. Esto, a su vez tiene un efecto claro sobre el coste-efectividad.
Los autores sometieron el modelo a lo que se denomina análisis de sensibilidad para averiguar qué factores tendrían un mayor impacto sobre el coste-efectividad y comprobaron que los tres aspectos más relevantes resultaron ser la incidencia de VIH en el grupo, la eficacia de la PrEP y el precio de los fármacos.
En el modelo, la incidencia de VIH fue el factor que más afectó al coste-efectividad. Si la incidencia fuera tan elevada como en PROUD, la PrEP no solo sería coste-efectiva sino que incluso supondría un ahorro económico a los precios actuales de los fármacos, incluso aunque su eficacia fuera únicamente del 44%. Si la incidencia en la población que toma la PrEP fuera del 5%, supondría un ahorro a partir de un 60% de eficacia. Si se supone una eficacia del 86% (como en PROUD, véase La Noticia del Día 25/02/2015), la PrEP sería coste-efectiva a partir de una incidencia del 3,3%. Por el contrario, con una incidencia de apenas el 1% anual, la PrEP no sería coste-efectiva ni siquiera con una eficacia del 100%. Por este motivo, una de las conclusiones para que la intervención resulte coste-efectiva es que se ofrezca de forma prioritaria a personas en situación de riesgo elevado de infección por VIH, como ya se había comprobado en estudios anteriores (véase La Noticia del Día 03/06/2015).
Sin embargo, estas conclusiones parten del supuesto de que el régimen de administración de la profilaxis es diario y los hombres siguen tomándola cada día incluso en ocasiones en las que no se encuentran en riesgo. Si el régimen de administración fuera en función del momento del acto sexual (como ocurrió en el estudio francés Ipergay, véaseLa Noticia del Día 30/10/2014) y si los hombres fueran capaces de valorar su riesgo y ajustaran la toma de PrEP según este riesgo (como parece haber ocurrido en el estudio Ipergay), entonces el seguir ofreciendo la PrEP a hombres en situación de bajo riesgo no constituiría un problema.
La suposición de que la adherencia tiene que ser muy elevada para que la PPrE sea muy efectiva también parece ser cuestionable a raíz de los datos procedentes del mismo estudio Ipergay, donde el porcentaje de relaciones sexuales cubiertas por completo por el régimen PrEP fue bastante baja, el 43%. Sin embargo, esto tampoco pareció tener demasiado impacto sobre la eficacia, ya que los dos hombres que se infectaron por VIH hacía tiempo que no tomaban PrEP antes de adquirir el virus.
Dicho de otro modo, a partir de un determinado nivel de adherencia, la PrEP parece constituir una estrategia lo bastante robusta como para que ni un nivel imperfecto de adherencia ni un cambio de conducta tengan un impacto real sobre el riesgo de infección.
El equipo de investigadores concluye que el hecho de que la PrEP resulte coste-efectiva o no en el Reino Unido depende de qué puede suceder. ¿Se empezará a utilizar de forma gradual por parte de los hombres gais en situación de mayor riesgo de infección por VIH y, posteriormente, por otros hombres gais en situación de menos vulnerabilidad y otras personas heterosexuales? ¿O por el contrario se producirá una adopción masiva de la PrEP desde el inicio? En este último escenario, la PrEP no resultaría asequible sin una reducción inmediata y notable del coste de los fármacos. En el primer caso podría suponer un ahorro de dinero, siempre que el esperado descenso del precio de los fármacos mantenga el ritmo del aumento del uso de la profilaxis.
Fuente: Aidsmap/Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Ong K-J et al. Will HIV PrEP given to high-risk MSM in England be cost-effective? Preliminary results of a static decision analytical model. Public Health England Conference, Coventry. 2015.
