Para minimizar ese riesgo podría ser necesario realizar análisis genéticos del virus de forma individualizada antes de prescribir cualquier terapia de liberación prolongada
Las mutaciones de resistencia a fármacos antirretrovirales, tanto las que el virus desarrolla como consecuencia de una mala adherencia al tratamiento como aquellas ocurridas de forma natural, podrían influir sobre la eficacia de un tratamiento antirretroviral, según ha concluido un estudio francés publicado en Journal of Antimicrobial Chemotherapy. Esto tendría especial relevancia en el caso de los tratamientos de administración no diaria (como el recientemente aprobado inyectable de administración bimestral cabotegravir/rilpivirina [Vocabria® y Rekambys®, respectivamente]), ya que, en estos casos, el cambio de terapia ante un fracaso virológico no puede ser inmediato por las características particulares de este tipo de tratamientos.
Los dos ensayos clínicos de fase III que llevaron a la aprobación de la formulación inyectable de administración bimestral cabotegravir/rilpivirina hallaron tasas muy bajas de fracaso virológico (entre el 1,6% y el 2,1% de los participantes lo experimentaron). En todo caso, se identificó que los subtipos A6/A1 del VIH-1 y la presencia de mutaciones de resistencia a rilpivirina incrementaron el riesgo de padecer fracaso virológico a la formulación inyectable.
Este hecho llevó a los autores del presente estudio a diseñarlo para establecer qué perfiles de personas se encontrarían en mayor riesgo de experimentar fracaso virológico con cabotegravir/rilpivirina y el porcentaje de la población con el VIH que estas personas representarían.
Para ello, analizaron resultados de pruebas de resistencia realizadas a 4.212 personas con el VIH atendidas en tres hospitales parisinos entre 2010 y 2020. Dichas pruebas se realizaron antes de comenzar tratamiento antirretroviral por primera vez, por lo que las mutaciones detectadas no se habían adquirido por causa del tratamiento.
El 38,6% de los participantes tenían VIH-1 de subtipo B, el 32,4% lo tenían de subtipo CRF02-AG y el 5,1% lo tenían de subtipo A (de los cuales el 85,5% tenían el subtipo A6/A1 antes descrito).
Globalmente, la presencia de, al menos, una mutación de resistencia a cabotegravir o rilpivirina se dio en, respectivamente, el 16,2% y el 14,3% de los participantes.
Considerando la interpretación del concepto de resistencia genotípica definido por el algoritmo de la Agencia Nacional Francesa de Investigación sobre el Sida (ANRS, en sus siglas en francés), el 0,74% de los participantes tenían resistencia genotípica a cabotegravir, el 7,3% la tenían a rilpivirina y el 0,09% la tenían a ambos fármacos.
Al tomar en conjunto todos estos datos, los investigadores concluyeron que hasta un 10,1% de los participantes se encontraban en riesgo de desarrollar fracaso virológico frente a la combinación cabotegravir/ripivirina.
No obstante, el diseño del presente estudio hace que estas evidencias sean meramente circunstanciales y deban ser corroboradas en estudios de uso del inyectable en entornos reales. A pesar de que una posible explicación de que el motivo por el que no se hallaron más casos de resistencia en los ensayos clínicos sería la infrarrepresentación del subtipo A1/A6, aún resulta demasiado pronto afirmar que hasta un 10,6% de las personas con el VIH sin experiencia en tratamientos tendrían riesgo de experimentar fracaso virológico.
En todo caso, al menos durante los primeros tiempos de uso rutinario de cabotegravir/rilpivirina inyectable, parecería razonable realizar algún tipo de cribado genotípico de las personas con el VIH antes de prescribirles cabotegravir/rilpivirina, ya que, al ser una formulación inyectable de administración bimestral, el proceso de interrupción del tratamiento es mucho más lento que en las terapias antirretrovirales orales.
Un aspecto que no se ha tenido en cuenta en el presente estudio –y que adquirirá relevancia si finalmente se aprueba el uso de cabotegravir como profilaxis preexposición (PrEP, en sus siglas en inglés) – es la relevancia de las mutaciones de resistencia descritas en el estudio sobre la eficacia de cabotegravir como PrEP. Se trata de un punto a investigar y a tener en cuenta, especialmente si otros estudios confirman los hallazgos del estudio que nos ocupa.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Charpentier C et al. Prevalence of genotypic baseline risk factors for cabotegravir/rilpivirine failure among ARV-naive patients. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, online publication before print, 20 May 2021.
