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CROI 2018: El inicio muy temprano del tratamiento antirretroviral puede reducir el reservorio del VIH en niños

Habría que realizar más estudios para determinar si este hecho podría traducirse en un posible control de la replicación del VIH sin necesidad de tratamiento antirretroviral

El inicio muy temprano del tratamiento antirretroviral en bebés es una estrategia que resulta viable y segura. Además, dos estudios (realizados en Botsuana y Tailandia) han comprobado que dicha intervención permite reducir el tamaño del reservorio del VIH. Dichos hallazgos ofrecen la esperanza de que los niños diagnosticados y tratados poco después del nacimiento tengan una mayor posibilidad de controlar el VIH en el futuro incluso sin necesidad de tratamiento, lo que se conoce como ‘cura funcional’. Estos resultados fueron presentados en la 25 Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2018), celebrada recientemente en la ciudad de Boston (EE UU).

El tema del inicio del tratamiento temprano en bebés suscitó gran interés a raíz del caso de la denominada “Niña de Mississippi”, presentado en la edición de 2013 de la CROI (véase La Noticia del Día 11/03/2013). Se trataba de un bebé cuya madre fue diagnosticada de VIH en el momento de dar a luz y, tras nacer, fue sometida a pruebas de ARN y ADN para comprobar si ella también tenía el virus, como así fue. Entonces se decidió proporcionarle un tratamiento cuando apenas contaba con 30 horas de edad. La niña estuvo tomando la terapia antirretroviral hasta los 18 meses, momento en que su familia se mudó y se perdió su seguimiento durante varios meses. Cuando volvió a entrar en contacto con los servicios de salud tenía ya 23 meses de edad y se comprobó que su carga viral era indetectable a pesar de no haber tomado tratamiento en todo ese tiempo. En aquel momento se creyó que esto podía constituir un ejemplo de ‘cura funcional’. Sin embargo, tras más de dos años manteniendo una carga viral indetectable sin tratamiento, finalmente se registró un rebote de la viremia en la niña (véase La Noticia del Día 11/07/2014).

Desde la detección del caso de Mississippi, diversos estudios han examinado la viabilidad de un inicio muy temprano del tratamiento en bebés, así como el efecto de dicha intervención sobre el reservorio del VIH (véase La Noticia del Día 21/12/2015). En estos estudios se pretendía determinar la frecuencia y eficacia con la que el inicio temprano del tratamiento limitaba el establecimiento del reservorio de células con el VIH.

También se han realizado algunos estudios para determinar cómo se produce la reducción del reservorio viral tras el inicio del tratamiento. Algunos de dichos ensayos están probando una combinación de distintas intervenciones, además del inicio temprano del tratamiento, como el uso de fármacos para “despertar” las células durmientes del reservorio o el uso de vacunas terapéuticas para intensificar la respuesta inmunitaria de la persona (véanse Las Noticias del Día del 10/10/2016 y21/02/2017). La respuesta que ofrezcan puede contribuir a entender mejor cómo podría replicarse el control de la infección observada en el caso de la bebé de Mississippi.

El primer estudio presentado en la CROI 2018 sobre el tratamiento precoz en bebés fue realizado en Botsuana (el denominado Early Infant Treatment Study) y estaba diseñado para comprobar si el diagnóstico del VIH y el inicio del tratamiento precoces resultan factibles en el país, así como para observar qué efectos virológicos e inmunitarios tendría esta estrategia.

En el estudio se realizó el cribado de 8.815 recién nacidos entre 2015 y 2018 empleando una prueba de PCR del ADN viral, lo que permitió identificar 35 casos de bebés con el VIH. De ellos, unos 33 iniciaron el tratamiento en su primera semana de vida (una mediana de 2 días después del nacimiento). Nueve de estos bebés han recibido seguimiento durante 84 semanas y se les realizaron pruebas de ARN y ADN del VIH.  

Tres de los nueve niños tardaron al menos 24 semanas en alcanzar una carga viral indetectable y a la semana 84 ocho tenían una carga viral indetectable. También se observó que tres de los niños experimentaron un rebote de la carga viral.

El análisis de los cambios en los niveles de ADN del VIH a lo largo del tiempo demostró que, a pesar de los rebotes de la carga viral, los niveles de ADN del VIH en las células mononucleares de sangre periférica (PBMC) continuaron disminuyendo. Al inicio del estudio, la mediana del ADN del VIH era de 154,6 copias/millón de PBMC, mientras que a la semana 84 este valor fue de 5,3 copias/millón de PBMC. La disminución en los niveles de ADN del VIH no estuvo relacionada con los niveles de ADN ni de ARN viral antes de iniciar el tratamiento. Además, el análisis del ADN viral reveló que el número de provirus intactos (un factor necesario para la replicación viral) se redujo de forma significativa durante las primeras cuatro semanas de tratamiento y tras 24 semanas de tratamiento habían desaparecido en gran medida. A la semana 84, casi todo el ADN detectable del VIH era defectuoso.

El estudio reveló que tener una carga viral indetectable a la semana 84 constituyó un factor de predicción de tener un resultado negativo tanto en la prueba de PCR cualitativa de ADN del VIH como en la prueba de anticuerpos, lo que indica la pérdida de reactividad de los anticuerpos al VIH. Seis de los nueve bebés dieron negativo en la prueba de ADN del VIH a la semana 84 y el 56% dieron negativo en la prueba de anticuerpos.

Por su parte, el estudio realizado en Tailandia se centró en la relación entre la edad en el momento de iniciar la terapia antirretroviral y el tamaño del reservorio viral en dos cohortes (una transversal y otra longitudinal) de bebés que comenzaron su tratamiento antes de cumplir seis meses de edad.

La población del estudio difirió de la del estudio de Botsuana en que 28 de los niños habían recibido terapia antirretroviral profiláctica antes de confirmar su diagnóstico del VIH, durante una mediana de 31 días. La terapia antirretroviral profiláctica redujo la carga viral y los niveles de ADN del VIH, incluido el ADN viral integrado en las células.

En la cohorte transversal, los niveles de ADN viral disminuyeron, aunque permanecieron detectables en prácticamente todos los casos tras una mediana de 4,7 años. También se comprobó que los niveles de ADN integrado se mantuvieron estables entre el periodo de 1 y 4,7 años.

No obstante, los resultados del estudio tailandés sugieren que ese reservorio apenas contaría con ADN viral capaz de generar copias del VIH competentes para replicarse. Así, el equipo de investigadores comprobó que solo 16 de 30 niños que recibieron seguimiento durante 4,7 años tenían un reservorio capaz de ser inducido para generar copias del VIH. Dicho reservorio ya había desaparecido en una proporción similar de niños que habían recibido tratamiento durante únicamente un año (14 de 29).

Los datos del estudio longitudinal confirmaron que tanto el ADN integrado del VIH como el reservorio inducible disminuyeron de forma significativa en el primer año de tratamiento, pero luego se mantuvieron en niveles estables. El hecho de empezar a tomar el tratamiento en las 16 primeras semanas de vida o de recibir profilaxis antirretroviral al nacer (antes de iniciar el tratamiento), fueron factores que estuvieron relacionados con unos niveles más bajos de ADN viral, en comparación con los niños que retrasaron el inicio de la terapia. Los marcadores de persistencia del VIH fueron más bajos en el caso de los bebés que iniciaron el tratamiento antes de las seis semanas de edad. En concreto sólo el 20% de los niños que iniciaron el tratamiento de forma precoz presentaban un reservorio inducible, en comparación con el 57% de los que comenzaron su tratamiento después de esa edad.

Para muchos investigadores, el inicio muy temprano del tratamiento tras la infección parece aumentar las posibilidades de experimentar una cura funcional. Sin embargo, la única conclusión que se puede extraer de los estudios presentados en la CROI 2018 es que el inicio muy temprano del tratamiento en los bebés ofrece la opción reducir en gran medida el reservorio de células que podría permitir la replicación del VIH cuando se interrumpe el tratamiento. Pero aún no se ha demostrado si esto se corresponde necesariamente con un retraso en el rebote de la carga viral (o un control de la misma de forma indefinida sin tratamiento).

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencias: Massanella M et al. ARV prophylaxis/ART initiation at birth limits the size of the reservoir in children. 25th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2018), Boston, abstract 135, 2018.
Shapiro R et al. Low HIV reservoir at 84 weeks in very early treated HIV-infected children in Botswana. 25th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2018), Boston, abstract 136, 2018.

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