Las guías de práctica clínica suizas recomiendan que las mujeres tomen la decisión tras una valoración con los profesionales sanitarios que las atienden
Un estudio presentado en la XVIII Conferencia Europea sobre el Sida (EACS 2021), celebrada recientemente en formato mixto –online y en Londres (Reino Unido)– por la COVID-19, ha mostrado que más de la mitad de las madres suizas con el VIH optaron por la lactancia materna tras una valoración de riesgos y beneficios con los profesionales sanitarios que las atendían.
La lactancia materna en el contexto de la infección por el VIH ha resultado un asunto controvertido desde hace muchos años. En unos inicios quedaba relegada a aquellas mujeres con el VIH que vivían en entornos con poco acceso al agua potable (de manera que el balance riesgo-beneficio favorecía la lactancia materna frente a la leche de fórmula, que precisa del uso de agua para su preparación).
En los últimos años, en el contexto del mensaje indetectable es igual a intransmisible (I=I) –el cual, aunque es un mensaje dirigido exclusivamente a la transmisión sexual del VIH, jugaría cierto papel en otras vías de transmisión- se han producido ciertos movimientos en la promoción de la lactancia materna en mujeres con el VIH desde un enfoque basado en los derechos y en que dicha opción promueve la supervivencia general y el bienestar de los bebés expuestos al VIH con un riesgo extremadamente bajo de transmisión cuando la madre tiene la carga viral indetectable (véase La Noticia del Día 05/02/2021).
Los últimos estudios observacionales publicados sobre la transmisión del VIH durante la lactancia materna en el contexto de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) estimaron el riesgo entre un 0,6% anual (obtenido en un amplio estudio realizado en el África subsahariana en mujeres en tratamiento antirretroviral pero donde no se medía su carga viral) y la ausencia de transmisiones en un estudio realizado en Tanzania en mujeres con carga viral indetectable (véase La Noticia del Día 28/11/2017).
Con todo, dado que la dinámica del VIH en leche materna en el contexto de la carga viral indetectable en sangre aún no es bien conocida, el principio de precaución se impone aún hoy en día en la gran mayoría de guías de práctica clínica, aunque poco a poco se van abriendo a que las madres tomen protagonismo y decidan –siempre de forma debidamente informada- por qué tipo de lactancia decantarse.
Este último ha sido el enfoque seguido por las guías de práctica clínica suizas –actualizadas en 2019- donde ellas pueden decidir de forma informada si optar por la leche de fórmula o la lactancia materna.
Si las mujeres optan por la lactancia de fórmula, se realizan pruebas PCR de detección del VIH al bebé al cabo de un mes de nacer y a los 5 meses y una prueba de anticuerpos a los dos años. Si, por el contrario, optan por lactancia materna, acceden a un encuentro multidisciplinar antenatal con comadrona, obstetra y médicos especialistas en VIH (pediátrico y en adultos) donde se valoran las probabilidades de transmisión y cómo reducirlas. Además, se intensifica el control del VIH con pruebas PCR al bebé en el cordón umbilical y numerosas mediciones de carga viral durante el periodo de lactancia y durante los tres meses posteriores a su finalización.
Tras el cambio de las guías de práctica clínica suizas, se puso en marcha una cohorte de seguimiento –conocida bajo el nombre MoCHIV- que cuenta entre sus integrantes a la mayoría de las madres con el VIH de Suiza. Son los resultados de esta cohorte los que fueron presentados en la EACS 2021.
Dado el pequeño tamaño del país y la baja prevalencia de la infección por el VIH, solo 41 mujeres formaban parte de la cohorte, de las que 20 (prácticamente la mitad) decidieron optar por la lactancia materna.
Las 41 mujeres de la cohorte tenían carga viral indetectable en el momento del parto y su mediana del recuento de CD4 era de 649 células/mm3.
La edad promedio de las mujeres era de 34 años, sin diferencias significativas entre aquellas que decidieron optar por la lactancia materna y las que optaron por la lactancia de fórmula. De las 36 mujeres con datos étnicos registrados, 22 provenían del África subsahariana, 10 eran de origen europeo, tres de origen asiático y una de origen latinoamericano. No se observaron diferencias en composición étnica entre los dos grupos comparados. En el 56% de los casos, era el primer parto.
El único factor de predicción de optar por la lactancia materna fue el tiempo tras el diagnóstico de la infección por el VIH. En promedio, las que optaron por la lactancia materna llevaban diagnosticadas 10,5 años, mientras que las que optaron por lactancia de fórmula llevaban 4,5 años.
El 75% de quienes optaron por la lactancia materna seguían utilizando esta estrategia tres meses después del parto y el 45% seis meses después.
El 85% de las mujeres que optaron por la lactancia materna manifestaron que el encuentro multidisciplinar antenatal fue de ayuda para la toma de su decisión y el 75% reconocieron que influyó en su decisión.
En cuanto a otras razones que influyeron en optar por la lactancia materna, destacaron que les proporcionaba un contacto más estrecho con sus bebés y que era la mejor opción para la salud del bebé. La mitad consideraron que su propia salud había sido una razón importante en su decisión.
Otras razones menos compartidas fueron que la lactancia materna es más sencilla, barata o práctica. En dos casos destacaron que el miedo a tener que revelar su estado serológico jugó un papel importante en la toma de su decisión.
El presente estudio apunta al cambio de tendencia respecto a la lactancia materna que las diversas guías de práctica clínica irán incorporando en los próximos años. A falta de más datos epidemiológicos respecto a la validez del mensaje I=I en la lactancia materna, la decisión en el marco del consentimiento informado es el camino a seguir para una medicina más humanizada y capaz de incorporar derechos y empoderamiento en su desempeño.
Fuente:Aidsmap / Elaboración propia (gTt).
Referencia:Crisinel P-A et al. Successful implementation of new HIV vertical transmission guidelines in Switzerland. 18th European AIDS Conference, London, poster abstract BPD 2/3, 2021.
