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Nuevos métodos de cribado de las hepatitis víricas para cumplir los objetivos de la Organización Mundial de la Salud

Se trata de pruebas de bajo coste que permiten el cribado incluso en entornos con poca o nula infraestructura para su realización

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido el objetivo de que las infecciones por el virus de la hepatitis B (VHB) y por el virus de la hepatitis C (VHC) dejen de estar entre las principales amenazas para la salud pública en el año 2030. Este objetivo se considerará cumplido si el 80% de las personas diagnosticadas reciben tratamiento y se produce una reducción de la incidencia del 90% (respecto al año 2015) y una reducción de la mortalidad del 65% (también respecto al año 2015).

Para alcanzar este importante objetivo, la OMS y diversos expertos internacionales abogan por cribar a gran escala dichas infecciones, particularmente en aquellas áreas geográficas donde la prevalencia es mayor. Como se da el caso de que dichas áreas suelen tener recursos económicos limitados, es necesario el desarrollo de tests de cribado asequibles y que requieran de la mínima infraestructura posible para realizarse. A este respecto, en los últimos años han ido apareciendo una serie de pruebas de cribado más asequibles que las utilizadas hasta la fecha (que requerían de un análisis de laboratorio y, por tanto, eran difícilmente utilizables a gran escala en determinados entornos). Dichas nuevas pruebas podrían ser clasificadas en dos grupos: las pruebas realizadas en el punto de atención (también llamadas pruebas rápidas) y las pruebas de sangre seca .

Las pruebas rápidas permiten que el diagnóstico inicial se produzca en el lugar en el que se presta la atención sanitaria, tanto si se trata de un centro de salud como cualquier lugar en un área remota habilitado mínimamente para el cribado de las hepatitis . Estas pruebas eliminan la necesidad de equipos de laboratorio y una formación rigurosa de los técnicos. Como muestra puede tomarse sangre, suero o plasma procedente de una extracción de sangre venosa; pequeñas cantidades de sangre procedentes de un pinchazo en el dedo con una lanceta o fluido oral. Algunas pruebas de fluido oral pueden realizarse con una infraestructura mínima, pues todos los agentes necesarios para el cribado se encuentran en la tira reactiva.

La mayoría de pruebas de cribado de la hepatitis B detectan el antígeno de superficie del VHB (HBsAg, en sus siglas en inglés) y requieren sangre completa, suero o plasma. Entre las diversas pruebas rápidas disponibles para detectar el VHB (autorizadas en Europa, pero aún no validadas por la OMS), un estudio detectó –en promedio– niveles de sensibilidad (porcentaje de personas infectadas que obtienen un resultado positivo) del 90% y de especificidad (porcentaje de personas no infectadas que obtienen un resultado negativo) del 99,5%. Cabe destacar que el estudio detectó que tener el VIH reducía notablemente la sensibilidad de las pruebas rápidas de cribado de la hepatitis B , cuya sensibilidad en este grupo poblacional sería del 72,3%. La especificidad de dichas pruebas no se vería afectada por el hecho de tener el VIH . Entre las causas de esta reducción de la sensibilidad podría hallarse la actividad de algunos fármacos antirretrovirales frente al VHB, por lo que este tipo de pruebas deberían interpretarse con precaución en personas con el VIH en tratamiento antirretroviral.

Respecto al VHC, existe un número notable de pruebas rápidas, que pueden utilizar tanto muestras sanguíneas como fluido oral. Muchas de estas pruebas cuentan con el marcado CE y cuentan con estatus de precualificación por parte de la OMS.

Un metaanálisis realizado en 2017 halló que las pruebas rápidas del VHC realizadas con sangre de extracción venosa o procedente del pinchazo de un dedo contarían con una sensibilidad promedio del 98% y una especificidad del 100% . En el caso de las pruebas con fluido oral, la sensibilidad sería del 94% y la especificidad del 100% . En el estudio no se midió el papel del VIH en la sensibilidad y especificidad de las pruebas, pero sí se detectaron algunos casos de falsos negativos relacionados con la coinfección por el VIH que los investigadores relacionaron con los bajos niveles de inmunoglobulina G que suelen tener lugar en personas con replicación residual del VIH. También se observó que ser mujer podía asociarse a una menor sensibilidad y especificidad de estas pruebas . Aunque dicho efecto no sería muy marcado (afectaría a entre el 0,52% y el 1,31% de las mujeres), es importante esclarecer las causas y modificar las pruebas en consecuencia .

Las pruebas de sangre seca consisten en tomar una muestra de sangre (unas gotas) –ya sea por extracción venosa o pinchazo en dedo– y aplicarlas en un papel de filtro absorbente, que se aloja dentro de una tarjeta diseñada especialmente para su transporte que aisla la muestra del exterior y puede ser enviada por correo convencional a un laboratorio de referencia que realizaría las pruebas de cribado. Existen diferentes modelos de esta prueba que permiten diversos volúmenes de muestra, temperaturas ideales de conservación y periodo máximo de almacenamiento. Una de las principales ventajas de las pruebas de sangre seca es que la misma muestra sirve para la prueba de cribado y la de confirmación, lo que lleva a la especificidad de la prueba hasta el 100% .

Su contrapartida es que en algunos estudios las pruebas de sangre seca han mostrado menores niveles de sensibilidad que las pruebas rápidas, probablemente porque hay más factores que pueden afectar al funcionamiento de la prueba entre la toma de la muestra y su análisis . En todo caso, en un estudio holandés realizado con hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH) en el que se realizó un cribado múltiple de infecciones de transmisión sexual (incluyendo VHB y VHC) , la sensibilidad de todas las pruebas fue superior al 90%. Ello muestra el potencial de las pruebas de sangre seca para la realización de pruebas multicribado en poblaciones vulnerables . Otra ventaja es que las muestras de sangre seca permiten tanto detección de anticuerpos como de ácidos nucleicos lo cual permitiría reducir el periodo ventana de las pruebas de cribado .

A partir de todos estos datos, parece evidente que tanto las pruebas rápidas como las de sangre seca deberían desempeñar un papel esencial para lograr el objetivo de la OMS de que la hepatitis B y la hepatitis C dejen de estar entre los problemas principales de salud pública a nivel global. Es importante que las autoridades sanitarias de los diversos países y la propia OMS se coordinen para que pueda hacerse efectivo un plan global de cribado de las hepatitis víricas que se adapte a las diversas situaciones económicas y de infraestructuras y que no deje a nadie fuera del alcance del cribado. Una vez se produzca la escalada del cribado llegará el siguiente paso: el tratamiento de todos los diagnosticados.

Dicho paso se antoja altamente complejo, pues implicaría una necesaria reducción del precio de los medicamentos para que los efectos de la estrategia sean globales y no como en tantas otras ocasiones, donde las intervenciones de salud pública acaban circunscritas en los países con ingresos altos.

Fuente: Infectious Disease Advisor / Elaboración propia ( gTt-VIH )
Referencias: World Health Organization (WHO). Combating hepatitis B and C to reach elimination by 2030. Advocacy brief. https://www.who.int/hepatitis/publications/hep-elimination-by-2030-brief/en/. Published May 2016. Accessed June 19, 2019.

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