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Reintentar el tratamiento de la hepatitis C

Resultados modestos en personas coinfectadas que ya habían sido tratadas

Una de las cuestiones más preocupantes en el campo de la coinfección por VIH/VHC es cómo tratar la hepatitis C en personas que ya lo habían intentado anteriormente sin éxito. Las razones por la cuales la terapia de la hepatitis C fracasa pueden ser variadas -intolerancia y toxicidad, terapia, dosificación y duración del tratamiento subóptimos o baja adhesión-, por lo que evaluar las causas del fracaso podría ser un buen inicio para evitar los mismos errores en un tratamiento posterior de la hepatitis C. Pese a ello, el éxito tampoco está garantizado y volver a pasar una segunda vez por la misma experiencia, teniendo en cuenta el impacto que supone en la calidad de vida, es una decisión que requiere sopesarse cuando menos con detenimiento.

El término de recidiva se aplica a las personas que consiguen una respuesta viral precoz o una respuesta viral final del tratamiento, pero que su virus rebrota y, por consiguiente, no consiguen alcanzar una respuesta viral sostenida. Precisamente, el retratamiento de la hepatitis C en personas con VIH cuyas terapias habían fracasado anteriormente o que habían conseguido la indetectabilidad del VHC (respuesta viral precoz –RVP– o respuesta viral final –RVF–), pero posteriormente el virus había recidivado, ha sido uno de los temas más debatidos en la sesión sobre VIH y hepatitis C crónica del III Taller Internacional sobre coinfección por VIH y VHC que se inauguró ayer en París (Francia), y al que ha asistido este redactor.

Un estudio español presentado intentó evaluar la eficacia del tratamiento con interferón pegilado (IFN-PEG) más ribavirina (RBV) en personas que anteriormente habían tomado interferón convencional más ribavirina sin éxito. Según los investigadores, existen muy pocos datos sobre eficacia del tratamiento con IFN-PEG más RBV en personas que lo habían intentado anteriormente con el IFN no pegilado y no existen recomendaciones específicas disponibles sobre el tratamiento en este tipo de pacientes.

Un grupo de investigadores catalanes llevó a cabo un estudio abierto de cohorte en el que participaron 21 personas coinfectadas con VIH y VHC. Los participantes tenían una edad mediana de 44 años; un 81% eran portadores de los genotipos 1 y 4 del VHC; un 71% tenía una carga viral basal de hepatitis C de >800.000 UI/ml; un 52% tenía cirrosis y un 90% estaba tomando TARGA. Las 21 personas, cuyo tratamiento anterior con interferón más ribavirina había fracasado (7 recaídas y 14 no respondedores), fueron tratados esta vez con interferón pegilado (1,5 mcg/kg/semana) más una dosis de ribavirina ajustada según el peso (800-1.200 mg/día). Las personas con una carga viral del VHC de < 50 UI/ml a la semana 24 completaron 48 semanas de tratamiento. La medición de resultado principal fue RVS, que fue definida como carga viral del VHC de <50 UI/ml 24 semanas después de finalizar el tratamiento.

Se requirió la reducción de la dosis de interferón pegilado y ribavirina a causa de intolerancia o efectos adversos en 15 (71%) y 3 (14%) personas, respectivamente, pero ninguna persona abandonó el tratamiento prematuramente. La respuesta viral precoz (un descenso de > 2 log de la carga viral de VHC en la semana 12 de tratamiento) se dio en un 48% (10/21) de los pacientes, de los cuales todos excepto uno tuvieron ARN de VHC indetectable al final del tratamiento. Sin embargo, un 55,5% (5/9) de ellos experimentó una recidiva, lo que supone una RVS de un 19% (4/21). Se observó una tendencia de tasa de RVS más elevada en personas con genotipo 3, y ningún paciente con una respuesta viral nula anterior a interferón más ribavirina (descenso de <1,5 log de la carga viral del VHC) consiguió una respuesta viral cuando fueron tratados de nuevo con interferón pegilado más ribavirina.

Según los investigadores, aunque un 19% de las personas coinfectadas, cuyo tratamiento anterior con interferón y ribavirina había fracasado, consiguió RVS cuando fueron tratadas de nuevo con interferón pegilado más ribavirina ajustada según el peso, la elevada tasa de recidiva que se observó después de un curso de 48 semanas de tratamiento sugiere que el éxito del tratamiento de la hepatitis C en este tipo de pacientes no es satisfactorio.  

Este estudio pone de manifiesto el reto que suponen las recidivas del VHC en el tratamiento de este virus. La tasa de recaída es frecuente en personas coinfectadas con VIH y VHC que han sido tratadas con interferón pegilado y ribavirina y oscila entre un 14 y un 51% en los estudios controlados de distribución aleatoria y en los estudios principales (pivotales).

Con el fin de explorar la posibilidad de que prolongar la duración del tratamiento pudiera reducir la tasa de recidiva en las personas coinfectadas con VIH y VHC que habían conseguido la indetectabilidad del VHC al final del tratamiento (24 semanas para los genotipos 2 y 3 y 48 semanas para los genotipos 1 y 4), un grupo de investigadores italianos llevó a cabo un ensayo multicéntrico, controlado, abierto y de distribución aleatoria. El Dr. M. Puoti, de la Universidad de Brescia (Italia), presentó en la sesión plenaria del taller los resultados de este estudio, al que se ha llamado ROMANCE.

Todos los pacientes con un resultado negativo de ARN de VHC (<50 UI/mL) después de 24 semana (para los genotipos 2 y 3) o 48 semanas (para los genotipos 1 y 4) de tratamiento para la hepatitis C con interferón pegilado alfa 2-a (180 mcg/semana) más ribavirina (800-1200mg) ajustada según el peso, fueron distribuidos aleatoriamente a la semana 28 (genotipos 2 y 3) o a la semana 52 (genotipos 1 y 4) de tratamiento a interrumpir la terapia (brazo A) o bien prolongar el tratamiento 20 semanas más (brazo B).

El ensayo, que abarcó el período de 2002 a 2004, inscribió a 120 personas, de las cuales un 23% eran mujeres, un 41% tenía fibrosis avanzada y un 53% tenía >6 log de ARN de VHC. De los 120 participantes, 63 fueron distribuidas de forma aleatoria al brazo A (interrupción del tratamiento) y 57 al brazo B (prolongación del tratamiento). Veinticinco personas en cada brazo tenían el genotipo 1 o 4.

Un total de 21 personas en el brazo B (37%) interrumpió el tratamiento de forma prematura: 7 por efectos secundarios graves (3 de las cuales tenían los genotipos 1 o 4) y 14 por abandono (5 con los genotipos 1 o 4). En el brazo A, 38 personas (60%) consiguieron una respuesta viral sostenida (60% para los genotipos 1 y 4 y 60% para los genotipos 2 y 3) y en el brazo B, 40 personas (70%; un 64% para los genotipos 1 y 4 y un 80% para los genotipos 2  y 3) [p>0,05 brazo A frente a brazo B].

El análisis por protocolo mostró una tasa de RVS significativamente más alta sólo en personas con genotipos 2 y 3 (90% frente a 60%, p=0,04). El análisis multivariable mostró que la carga viral basal del VHC basal de >600.000 UI/ml y la indetectabilidad del VHC después de 4 semanas de tratamiento (respuesta viral rápida, RVR) se asociaron de modo independiente con RVS.

En personas con los genotipos 2 y 3, una carga viral del VHC basal de >600.000 UI/mL y la duración de la indetectabilidad del ARN del VHC se asociaron modo independiente con la RVS.

Entre las personas que no se retiraron prematuramente, todos los participantes con respuesta viral rápida y carga viral del VHC basal de <600.00 UI/mL alcanzaron una RVS (9 en el brazo A y 7 en el brazo B); entre las personas sin respuesta viral rápida o con una carga viral del VHC basal de >600.000 UI/ml, 14 de 29 obtuvieron RVS en el brazo A y 11 de 13 en el brazo B (p=0,03).

En sus conclusiones, el equipo del Dr. Puoti señala que, según los datos de su estudio, el aumento de la duración de tratamiento anti-VHC (para incrementar el tiempo en el que se está con indetectabilidad de la carga viral del VHC mientras se toma tratamiento) podría ser beneficioso sólo en personas infectadas con los genotipos 2 y 3 del VHC que muestran cargas virales basales altas y no han conseguido una respuesta viral rápida.

A la luz de todos estos datos, se hace cada vez más evidente que se deberían explorar estrategias más adecuadas y robustas para mejorar la respuesta viral sostenida en todo este grupo de personas coinfectadas cuyos virus son más difíciles de tratar. Entre estas estrategias, la llegada de nuevos fármacos para la hepatitis C, de los que se espera sean más potentes y menos tóxicos, será crucial para el tratamiento de las personas con VIH que quieran reintentar con éxito el tratamiento de la hepatitis C.

Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Crespo, M., “Efficacy of Pegylated-Interferon Alfa-2b and Ribavirin for re-treatment of chronic HCV infection in HIV-coinfected patients failing a previous course of standard Interferon Alfa 2-b plus Ribavirin”, Third International Workshop on HIV and Hepatitis Coinfection, 7-9 June 2007, Paris, France, abstract 5.

Puoti, M. et alii, “Results of randomized controlled trial on the impact of prolongedcombination anti HCV treatment on relapse rate in HIV/HCV coinfected patients with HCVRNA negativization at the end of a 24-48 weeks course of treatment: The ROMANCE study”, Third International Workshop on HIV and Hepatitis Coinfection, 7-9 June 2007, Paris, France, abstract 1.

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