No obstante, las tasas de abandono de la lista de espera continúan siendo elevadas en pacientes seropositivos
Según los resultados de un estudio francés publicado en la edición de febrero de la revista Hepatology, los pacientes con VIH que se someten a un trasplante de hígado como consecuencia de haber desarrollado un cáncer de hígado responden de forma parecida a las personas seronegativas. El ensayo, que comparó las tasas de supervivencia en general y de supervivencia sin recurrencia del carcinoma, evidenció que las personas con VIH presentan una supervivencia inferior a la de los pacientes sin el virus durante el período en lista de espera, pero que, una vez realizado el trasplante, dicha supervivencia es igual entre ambos grupos.
Se sabe con certeza que un buen número de personas con VIH están coinfectadas por el virus de la hepatitis B (VHB) y/o C (VHC). La enfermedad hepática terminal es la principal causa de muerte entre los pacientes coinfectados; estudios recientes han mostrado que un 25% de fallecimientos asociados a esta afección son atribuibles al carcinoma hepatocelular (o cáncer de hígado).
El avance que se ha producido en los últimos años en este campo de la medicina ha permitido incluir el trasplante de hígado como una estrategia de tratamiento de la enfermedad hepática terminal en personas con infección por VIH controlada y cirrosis descompensada. En el caso de los pacientes coinfectados que han desarrollado cáncer de hígado y cuyo VIH está controlado, el trasplante hepático podría ser también una opción real. Sin embargo, los resultados para esta población específica de pacientes son limitados.
Para arrojar un poco más de luz sobre si esta intervención es segura y eficaz en personas coinfectadas, un grupo de investigadores franceses del Hospital Paul Brousse en Villejuif (France) llevó a cabo un estudio en el que analizó la supervivencia general y la supervivencia sin recurrencia en un grupo de pacientes con y sin VIH que se sometieron a un trasplante por hepatocarcinoma celular.
Entre febrero de 2003 y abril de 2008, un total de 147 personas con cirrosis (124 hombres y 23 mujeres; mediana de edad de 55 años [rango: 37-72 años]) fueron diagnosticadas de cáncer de hígado. De los 147 pacientes, 86 (70 hombres y 16 mujeres; mediana de edad de 54 años [rango: 37-72 años]) padecían cirrosis de origen vírico: 64 por VHC, 15 por VHB, y 7 por VHB y VHC. De las 86 personas con cirrosis por hepatitis víricas, que fueron incluidas en el estudio, 21 (24%) estaban infectadas por VIH, y 65 (75%), no.
Ambos grupos de pacientes presentaban características semejantes. Solo se observaron diferencias entre ambos grupos en lo que se refiere a la edad: las personas con VIH eran más jóvenes que las que no tenían VIH (mediana de edad: 48 [rango: 41-63 años] y 57 años [rango: 37-72 años], respectivamente; p <0,001); y tenían niveles más elevados del marcador tumoral alfafetoproteína (AFP) en el momento de entrar en la lista de trasplante (nivel mediano de AFP: 16 [rango: 3-7154 μg/L] y 13 [rango: 1-552 μg/L], de forma respectiva; p= 0,04).
Ninguno de los pacientes seropositivos había desarrollado infecciones oportunistas o enfermedades asociadas a sida, y todos estaban recibiendo tratamiento antirretroviral eficaz: El control de la infección por VIH se evaluó sobre la base de la indectabilidad viral en el momento de entrada a lista de trasplante.
Los resultados revelan que las personas con VIH tuvieron más probabilidades de abandonar la lista de espera que los pacientes sin VIH: 23% (5/21) y 10% (7/65), respectivamente (p= 0,08). En los pacientes seropositivos, niveles más elevados de AFP se asociaron con un aumento del riesgo de salir de la lista. Además, un aumento del nivel de dicho marcador tumoral superior a 15 μg/L por mes fue un factor pronóstico para salir de la lista y se halló en cuatro de los 5 pacientes que así lo hicieron. Solo un paciente con VIH sin progresión en los niveles de AFP abandonó la lista por desarrollar una enfermedad definidora de sida.
De los 86 pacientes, a un total de 74 (86%) se les realizó un trasplante de hígado (16 con VIH y 58 sin VIH). Con la única excepción de que las personas seropositivas eran más jóvenes que las no infectadas por el VIH (mediana de edad: 50 [rango: 43-63 años] y 58 años [rango: 37-72 años], respectivamente; p <0,002), no se observaron antes de la intervención diferencias entre los dos grupos de pacientes, sobre todo por lo que respecta a los niveles de AFP (nivel mediano de 11,5 en VIH+ [rango: 3-934 μg/L] y de 13 en VIH- [rango: 1-552 μg/L], o por el tipo de procedimiento de trasplante al que se sometieron.
En total, tres personas fallecieron a los dos meses de someterse al trasplante, de las cuales una tenía VIH y murió como consecuencia de la rotura de la artería hepática.
El análisis por intención de tratamiento, que incluyó a todos los pacientes que estaban en la lista de espera, mostró que las tasas de supervivencia a 1 y 3 años fueron más reducidas en el grupo de personas con VIH (81% y 55%) que en el de aquellas sin VIH (91% y 82%) [p= 0,005].
Sin embargo, tras el trasplante, la infección por VIH no tuvo un impacto significativo sobre la supervivencia general o la supervivencia sin recurrencia de cáncer de hígado. Las tasas de supervivencia general a 1 y 3 años fueron del 81% y 74% en el grupo de personas con VIH, y del 93% y 85% en el grupo de pacientes sin VIH. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p= 0,07).
Después del trasplante, la recurrencia del cáncer de hígado se produjo en un 31% (5/16) de las personas con VIH y en un 15% (9/58) de los pacientes seronegativos. La mediana de tiempo hasta la reaparición del cáncer fue de 11 y 18 meses, de forma respectiva (p= 0,98). Tras el diagnóstico de recurrencia del cáncer, cuatro personas con VIH murieron con un tiempo mediano de supervivencia de 5 meses (rango: 1-12 meses) y 3 pacientes sin VIH, con un período mediano de supervivencia de 8 meses (rango: 4-18 meses) [p= 0,42]. La recurrencia del hepatocarcinoma celular se asoció tanto con un estadio más avanzado del cáncer de hígado (estadio C de la clasificación Child-Pough) como con la progresión de los niveles de AFP en la lista de espera.
Las tasas de supervivencia a 1 y 3 años sin recurrencia del cáncer tras el trasplante fueron de 69 y 69% en personas con VIH, y de 89 y 84% en pacientes sin VIH. Las diferencias, una vez más, tampoco fueron significativas desde el punto de vista estadístico (p= 0,09).
En las conclusiones, los investigadores señalan que, en su estudio, el impacto negativo de la infección por VIH sobre la supervivencia general tras entrar en la lista de espera responde a una tasa más elevada de abandono (23%) y de muerte que se produce de forma rápida después de la recurrencia del cáncer. Y añaden que sus hallazgos “ponen de manifiesto la importancia de controlar de forma estrecha los niveles de AFP durante el período de lista de espera con el fin de detectar a aquellos pacientes con VIH con un riesgo elevado de retirada o de recurrencia precoz [del cáncer] tras el trasplante hepático”.
Con todo, los autores de este estudio se muestran optimistas e indican que si los candidatos con VIH a trasplante de hígado se seleccionan sobre la base de criterios estrictos y se les realiza una vigilancia y seguimiento estrechos hasta el momento de la intervención quirúrgica, no hay argumentos objetivos para contraindicar dicho trasplante en esta población de pacientes.
Los resultados del presente ensayo, centrados en la supervivencia tras un trasplante por cáncer de hígado, así como de otros que han evaluado la supervivencia en personas coinfectadas posteriormente a un trasplante por cirrosis descompensada (véase La Noticia del Día 21/07/2010), muestran que para mejorar las tasas de supervivencia antes y después de esta intervención quirúrgica sería necesario mejorar el acceso a la lista de trasplante, lo que implicaría, entre otros estrategias, agilizar la valoración de los pacientes coinfectados como candidatos a trasplante, e introducir nuevos criterios de puntuación para su inclusión en la lista de espera adaptados a la especial evolución de la enfermedad hepática en dichos pacientes.
Fuente: Elaboración propia / Aidsmap.
Referencia: Vibert E, Duclos-Vallée J-C, Ghigna M-R, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: the impact of human immunodeficiency virus infection. Hepatology 2011 feb; 475-482.
