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CROI 2019: Descovy® se muestra no inferior a Truvada® como profilaxis preexposición al VIH

El nuevo fármaco presenta un perfil de seguridad renal y ósea más favorable que Truvada®, aunque las diferencias observadas podrían no ser clínicamente relevantes en el contexto de uso de la PrEP

De acuerdo con los resultados del estudio DISCOVER, Descovy® (tenofovir alafenamida/emtricitabina; TAF/FTC) se muestra no inferior a Truvada® (tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina; TDF/FTC) como profilaxis preexposición al VIH (PrEP). Además, tal como era de esperar, TAF/FTC presenta un perfil de seguridad renal y ósea más favorable que TDF/FTC. Estos hallazgos se han dado a conocer durante la 26 Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2019), que está teniendo lugar esta semana en Seattle (EE UU).

Hasta el momento, Truvada® es el único fármaco antirretroviral autorizado para su uso como PrEP en personas en alto riesgo de infección. Además, existe un equivalente farmacéutico genérico (EFG) en muchos países europeos cuya indicación también incluye la profilaxis preexposición al VIH. Entre las personas que toman TDF/FTC como PrEP, se ha podido observar que es un combinación muy eficaz y tolerable; no obstante, TDF se asocia con anomalías óseas y renales en una minoría de personas que lo toman y su uso está contraindicado en aquellas que tienen problemas renales preexistentes (un filtrado glomerular estimado menor de 50 ml/min).

En 2016 la Comisión Europea aprobó Descovy® en combinación con otros fármacos antirretrovirales para el tratamiento de adultos y adolescentes con el VIH.  Descovy®, a diferencia de Truvada®, contiene una nueva formulación de tenofovir, denominado tenofovir alafenamida (TAF). En personas con el VIH, esta nueva formulación hace llegar el principio activo de forma más eficiente a las células, lo que permite dosis menores de fármaco y una exposición ósea y renal al fármaco muy inferior a la derivada del uso de TDF. De hecho, mientras que la dosis diaria de TDF es de 300mg, la de TAF es de 25mg. Ello conlleva una reducción de casi el 90% de la dosis de principio activo.

En el tratamiento del VIH, se ha podido observar que las combinaciones a dosis fijas que incluyen TAF (Descovy®, Odefsey®, Genvoya® y Biktarvy®) proporcionan tasas similares de supresión viral y un perfil de seguridad renal y ósea más favorable que las combinaciones a dosis fijas que incluyen TDF.

Por esta razón, Gilead, el laboratorio que ha desarrollado Descovy, quisó investigar si este fármaco también podría ser una herramienta biomédica para la prevención del VIH. El estudio DISCOVER (véase La Notica del Día 08/02/2017) es un ensayo de fase lll, de doble ciego y distribución aleatoria que se diseñó para evaluar la seguridad y eficacia de TAF/FTC  en hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y mujeres trans en situación de riesgo de VIH.

Entre septiembre de 2016 y mayo de 2017 se inscribieron 5.387 participantes procedentes de Austria, Canadá, Dinamarca, EE UU, Francia, Holanda, Italia, España, Reino Unido. La gran mayoría eran blancos (84%), con una mediana de edad de 34 años y 74 participantes eran mujeres trans. En el momento de la inscripción de participantes, un 16% refirió estar tomando TDF/FTC como PrEP.

Los participantes fueron distribuidos de manera aleatoria y equilibrada para recibir TDF/FTC o TAF/FTC, ambos administrados una vez al día. Ni los investigadores ni los participantes sabían qué fármaco había sido asignado a cada paciente.

Durante las 12 semanas previas al reclutamiento, la media de actos sexuales anales sin preservativo fue de 3,5. Las relaciones sexuales sin preservativo se mantuvieron durante el ensayo por lo que un 57% de los participantes fueron dignosticados de una infección de transmisión sexual (ITS) durante el seguimiento.

En las visitas médicas realizadas durante el estudio cada 12 semanas, todos los participantes recibieron asesoramiento sobre la adherencia, counselling sobre salud sexual, pruebas de detección del VIH y otras ITS.

El criterio principal de valoración del estudio fue la incidencia de VIH. Se planificó realizar un análisis primario cuando todos los participantes hubiesen completado las 48 semanas de seguimiento y el 50% hubiese llegado hasta la semana 96. Ese momento se produjo en enero de 2019 cuando se alcanzó un total de 8.756 personas-año de seguimiento. 

Se registró un total de 22 infecciones por el VIH. Quince de estas infecciones parece que se debieron a una baja o mínima adherencia al tratamiento. Probablemente, cinco infecciones se habían producido antes de entrar en el estudio. Dos participantes contrajeron el VIH a pesar de tener niveles adecuados del fármaco, uno en cada brazo del estudio.

Las pruebas de resistencia identificaron cuatro casos de resistencia a FTC, pero todos relacionados con infecciones adquiridas con anterioridad a la entrada en el estudio. Las personas que contrajeron el VIH durante el estudio fueron más jóvenes que el promedio de participantes y tenían más probabilidades de tener una ITS rectal.

De las 22 infecciones, 7 ocurrieron en el brazo que recibió TAF/FTC lo que representa una tasa de incidencia de un 0,16 por 100 personas-año y 15 se registraron en el grupo que recibió TDF/FTC lo que supone una tasa de incidencia del 0,34 por 100 personas-año.

En comparación con TDF/FTC, el cociente de las tasas de incidencia de TAF/FTC del 0,47 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,19-1,15), lo que indica que hubo menos infecciones en el grupo que recibió TAF/FTC que en el que tomó TDF/FTC.  Sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa. Este resultado (0,47) muestra la no inferioridad de TAF/FTC respecto a TDF/FTC en la prevención del VIH.

Dado que el estudio DISCOVER no contó con un grupo control con placebo (no hubiese sido ético), resulta difícil comparar los resultados de incidencia registrados con qué habría sucedido si no se hubiese ofrecido a los participantes ninguna herramienta biomédica preventiva. Para poder hacer esta comparación, los investigadores tomaron los datos de vigilancia epidemiológica del VIH de EE UU de las mismas zonas en las que había centros que habían participado en el ensayo DISCOVER,

En estas zonas de EE UU en 2016, la tasa de incidencia del VIH en hombres gais, bisexuales y otros HSH que no estaban tomando PrEP fue del 4,02 por 100 personas-año, una tasa muy superior a la registrada en los centros del ensayo DISCOVER de las mismas zonas: 0,08 por 100 personas-año entre los participantes que recibieron TAF/FTC y 0,45 por 100 personas-año entre los que tomaron TDF/FTC.

Los eventos adversos relacionados con los fármacos del estudio (en su mayoría problemas gastrointestinales a corto plazo) se registraron en un 20% y un 23% en los brazos TAF/FTC y TDF/FTC, respectivamente. Los eventos adversos graves relacionados con los fármacos del estudio solo se registraron en un 0,1% y un 0,2%, respectivamente, y los eventos adversos que llevaron a la interrupción del estudio se registraron en un 1% y un 2%, respectivamente. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

En términos de seguridad renal a la semana 48, el cambio promedio en la tasa de filtración glomerular (TFG) estimada aumentó en 1,8 mL/min en el brazo de TAF/FTC y disminuyó en 2,3 mL/min en el brazo de TDF/FTC. Pese a que estos cambios fueron pequeños resultaron estadísticamente significativos. Los marcadores de daño tubular renal proximal también favorecieron al brazo de TAF/FTC. Ocho participantes interrumpieron el tratamiento debido a los problemas renales (dos en el brazo de TAF/FTC y seis en el brazo de TDF/FTC, sin que la diferencia fuese estadísticamente significativa).

La densidad mineral ósea se evaluó en un subestudio con 383 participantes. A la semana 48, los participantes del brazo TAF/FTC tuvieron un aumento medio del 0,50% en la columna vertebral y un aumento del 0,18% en la cadera. Por el contrario, los integrantes del grupo con TDF/FTC tuvieron una disminución media de 1,12% en la columna vertebral y una disminución de 0,99% en la cadera.

Según el grupo de investigadores, estos pequeños cambios en los biomarcadores renales y óseos pueden no ser clínicamente significativos.

Gilead, la empresa farmacéutica responsable del desarrollo del fármaco, ha anunciado que buscará la aprobación regulatoria para el uso de Descovy® como PrEP.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Hare CB et al. The Phase 3 DISCOVER Study: Daily F/TAF or F/TDF for HIV Preexposure Prophylaxis. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, abstract 104LB, 2019

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