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Kaletra en monoterapia una vez al día

Simplificar un tratamiento de inicio con el uso de dicha estrategia terapéutica no logra mantener la indetectabilidad viral en los participantes de un estudio piloto

Según los resultados de un estudio presentado a mediados de octubre en San Diego (EE UU) en la conferencia IDWeek, una monoterapia con lopinavir/ritonavir (Kaletra®) no consiguió mantener la carga viral del VIH completamente controlada después de que los pacientes simplificaran su pauta de combinación estándar de tres fármacos.

La simplificación de la terapia antirretroviral es una estrategia que se investiga y, en ocasiones, se lleva a la práctica por múltiples razones, tales como incrementar la comodidad del tratamiento mediante la reducción de las tomas y/o el número de pastillas, disminuir la toxicidad o bien reducir los costes. Entre las estrategias de simplificación, la más habitual consiste en cambiar a una monoterapia con un inhibidor de la proteasa potenciado por ritonavir (Norvir®) después de haber alcanzado la indetectabilidad viral con un régimen antirretroviral estándar.

Kaletra® (lopinavir/ritonavir) es uno de los inhibidores de la proteasa que, junto con Prezista® (darunavir) potenciado por ritonavir, más se ha empleado como monoterapia. Su potencia y alta barrera genética frente al desarrollo de resistencias lo convierten en una opción atractiva para su empleo en monoterapia. No obstante, lopinavir/ritonavir tiene una dosificación de dos veces al día, lo que podría resultar una opción menos cómoda para el paciente y un obstáculo para poder mantener una adhesión óptima al tratamiento, un requisito imprescindible para poder garantizar la eficacia de las pautas simplificadas.

De hecho, los expertos han identificado la falta de adhesión como uno de los factores pronóstico de fracaso del tratamiento en estudios en los que se ha utilizado monoterapia con lopinavir/ritonavir administrada dos veces al día. Con el fin de evaluar más a fondo si una pauta de dosificación más cómoda, de una vez al día, de una monoterapia con lopinavir/ritonavir conseguiría mantener la carga viral en pacientes con viremia controlada, un grupo de investigadores llevó a cabo el ensayo MONDAKAL, un estudio piloto, prospectivo, abierto y con un solo grupo de tratamiento.

El ensayo incluyó un total de 13 participantes que, en el momento de entrar al estudio, tuvieron un nivel de carga viral inferior a 75 copias/mL y no más de dos episodios de repuntes transitorios de bajo nivel de la viremia durante, como mínimo, 48 semanas de tratamiento con un régimen antirretroviral de inicio que contuviese lopinavir/ritonavir más dos no análogos de nucleósido/nucleótido: tenofovir/emtricitabina (Truvada®) en diez participantes y zidovudina/lamivudina (Combivir®), en el resto.

Los participantes interrumpieron la toma de los análogos de nucleósido/nucleótido y continuaron tomando solo 800/200mg una vez al día de lopinavir/ritonavir durante 48 semanas. Aquéllos que habían empezado tomando Kaletra® con una pauta de dosificación de 400/100mg dos veces al día tuvieron que cambiar primero a la dosificación de una vez al día, que fue tomada junto con la pareja de análogos de nucleósido/nucleótido durante cuatro semanas para evaluar si los pacientes podían tolerar una dosis más elevada del fármaco. Tres candidatos quedaron fuera del estudio, dos por tener la carga viral detectable en el momento del cribado y uno por no tolerar la dosis más elevada de lopinavir/ritonavir.

De los diez participantes restantes, siete fueron hombres y tres mujeres, con un promedio de edad de 42 años. Los pacientes habían estado tomando tratamiento antirretroviral durante una media de 252 semanas. El recuento medio actual de CD4 fue de 338 células/mm3, aunque el recuento nadir fue de 67 células/mm3, lo que indica que muchos comenzaron el tratamiento con enfermedad avanzada.

Los resultados muestran que solo uno de los 10 participantes completó el período completo de 48 semanas de monoterapia con lopinavir/ritonavir.

Un paciente tuvo que salir del estudio a las 22 semanas después de haber tenido dos mediciones de carga viral detectable con una diferencia de cinco semanas entre ellas (las dos por debajo de 400 copias/mL).

Un total de ocho personas interrumpieron la monoterapia antes de las 48 semanas (cuatro después de las 36 semanas; dos después de las 24 semanas; y dos después de 12 semanas). De estos ocho participantes, en cuatro se confirmó fracaso virológico, definido como dos resultados consecutivos de carga viral por encima de las 400 copias/mL (un pacientes a la semana 46 y tres a la semana 12).

De los cuatros casos confirmados de fracaso virológico, dos comunicaron una pobre adhesión a la monoterapia y uno desarrolló mutaciones de resistencia a los análogos de nucleósido/nucleótido y al inhibidor de la proteasa.

Ningún participante experimentó efectos secundarios graves durante el estudio.

El estudio tuvo que ser interrumpido antes de lo previsto siguiendo las directrices del protocolo del ensayo, y a los cinco participantes restantes se les volvió a cambiar a un régimen estándar de tres antirretrovirales.

En sus conclusiones, los investigadores señalan: “Simplificar [el tratamiento de los pacientes] a una dosis de una vez al día de lopinavir/ritonavir no logró mantener la supresión viral en un número suficiente de pacientes como para continuar este estudio”. Según los autores de este ensayo, entre las posibles causas del fracaso del tratamiento, se incluyen una adhesión inapropiada al tratamiento, un recuento nadir bajo de células T CD4 y la posibilidad de mutaciones de resistencia preexistentes.

Los resultados de este estudio piloto no parecen apoyar la estrategia de monoterapia con lopinavir/ritonavir una vez al día en pacientes que simplifican su tratamiento de inicio basado en ese inhibidor de la proteasa. Con todo, hay que tener en cuenta que se trata de un estudio piloto con un reducido número de participantes. De hecho, un ensayo reciente que evaluó la misma estrategia pero en pacientes coinfectados por VIH y hepatitis C halló que la monoterapia con Kaletra® una vez al día podría ser una opción segura y eficaz (véase La Noticia del Día 04/06/2012), aunque, en consonancia con los resultados del estudio MONDAKAL, su uso requeriría por parte de los médicos un seguimiento de la adhesión de los pacientes a la pauta y un control virológico estrecho.

Fuente: Elaboración propia / Hivandhepatitis.
Referencia: Katner H, Kumar R, Nylund C, et al. Lopinavir/Ritonavir Once Daily Monotherapy Pilot Study: The MONDAKAL Study. IDWeek. San Diego. October 17-21, 2012. Abstract 1353.

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