Un simposio celebrado durante el congreso centró su atención en las posibilidades de erradicar la infección y las barreras que habría que superar para ello
Los nuevos fármacos de acción directa (DAA) para tratar la hepatitis C tienen una elevada eficacia y son mucho más tolerables que las opciones terapéuticas disponibles con anterioridad, por lo que suponen una posibilidad de curación para muchas personas que, hasta la fecha, no podían aspirar a curarse de la infección. Precisamente esta elevada eficacia pone sobre la mesa una gran pregunta: “¿Es posible erradicar la hepatitis C del planeta?”. En el Congreso Internacional del Hígado (EASL 2015), celebrado recientemente en Viena (Austria), los doctores Antonio Craxi (Italia), Angelos Hatzakis (Grecia), Alfredo Alberti (Italia) y Jake Liang (EE UU) reflexionaron sobre qué obstáculos que habría superar para lograr este objetivo.
La buena noticia es que se cumplen varios de los requisitos que se consideran fundamentales para erradicar el VHC, como es la ausencia de reservorios animales (es decir, que el virus no puede sobrevivir más que en el ser humano) o que, tal y como se ha mencionado, por primera vez se dispone de una medicación eficaz y fácil de utilizar para tratar esta infección. Sin embargo, por delante quedan muchos retos a superar, empezando por el elevado porcentaje de personas que ignora que tiene la infección, la falta de infraestructuras sanitarias en muchos de los países más afectados o el elevado precio de los fármacos.
Los participantes en el simposio dejaron evidente de forma clara la necesidad de mejorar los métodos de cribado, diagnóstico y vinculación con el sistema sanitario al exponer la cascada de tratamiento de EE UU, que refleja que apenas el 9% de todas las personas con hepatitis C crónica consigue curar la infección (ver tabla)
Para aumentar la eficacia del tratamiento y curar al mayor número posible de personas, parece claro que las estrategias de actuación deberían optimizar todos los pasos de la cascada de tratamiento. No obstante, las características de la epidemia en cada país constituyen una variable que también hay que tener en cuenta para alcanzar el objetivo. Como no podía ser de otro modo, la economía también es un factor a tener en cuenta a la hora de detectar dónde es más necesario concentrar los esfuerzos.
Así, a pesar de que en conjunto los países desarrollados presentan unas tasas de diagnóstico que en general oscilan entre el 30 y el 60% (aunque Australia y Suecia superan el 80%), la situación es mucho peor en los países con menos recursos, donde las tasas de diagnósticos suelen situarse por debajo del 20% (como es el caso de Egipto, Turquía o Brasil). A todo esto hay que sumar que muchos de estos países con menos recursos son precisamente los que albergan una mayor población de personas infectadas por el VHC.
Al realizar una estimación del esfuerzo necesario para conseguir la eliminación de la hepatitis C (determinada como una reducción en la prevalencia superior al 90%) para el año 2030, se determinó que sería necesaria una tasa de tratamiento del 10% anual. Esto significa que la mayor parte de los países necesitarán multiplicar de 3 a 5 veces su tasa actual de diagnósticos y tratamientos.
Así, en términos relativos, Dinamarca es uno de los países que más debe aumentar sus esfuerzos para alcanzar esa reducción mayor del 90% en las infecciones (tendría que multiplicar por 16 su tasa anual de tratamientos), aunque el pequeño tamaño de la epidemia en ese país supone que únicamente debería tratar unas 1.500 personas al año si quiere alcanzar el objetivo de eliminación para 2030. Por su parte, Francia y Alemania ya tienen una tasa relativamente elevada de provisión de tratamiento, por lo que alcanzar el objetivo le supondrá duplicar sus esfuerzos actuales (para tratar aproximadamente a unas 20.000 personas al año). Por su parte Brasil, ya mencionado, es uno de los países que más esfuerzo tendría que realizar para alcanzar este objetivo, ya que necesitará tratar a unas 120.000 personas al año (lo que significa multiplicar por más de 14 su tasa actual).
Los modelos matemáticos presentados determinan que el aumento de la eficacia del tratamiento y de su cobertura también traen consigo una importante reducción en la morbimortalidad de la población con hepatitis C crónica. Por otro lado, aumentar el número de personas tratadas y curadas traerá consigo un efecto preventivo que reducirá la incidencia de la infección.
No obstante, los expertos que expusieron estas conclusiones en el congreso coinciden en que la principal barrera para la ampliación del tratamiento es el coste de los fármacos, por lo que la reducción de su precio podría hacer que los programas de cribado a gran escala sean posibles en el futuro cercano. En este sentido, se apuntó que la trayectoria observada en el caso de los tratamientos antirretrovirales en los países pobres (que pasaron de suponer 10.000 dólares por paciente y año a reducirse a unos 100 dólares por paciente y año) podría ser un modelo a seguir también en el caso de la hepatitis C. Pero para ello es necesario contar con una sólida voluntad política y social que permita acometer una reforma importante en los mecanismos de fijación de precios.
Sin embargo, en el simposio también se apuntó que para conseguir eliminar el virus completamente en determinados grupos de población donde la hepatitis C es hiperendémica, como sería el caso de las personas usuarias de drogas inyectables (UDI), es posible que sea necesario disponer de otras herramientas complementarias, como las vacunas preventivas del VHC.
Entre los argumentos ofrecidos por los partidarios de la vacuna es que esta intervención ha sido la única que hasta la fecha ha permitido erradicar una infección, la viruela (y ha llevado prácticamente a su desaparición también a la poliomelitis).
No obstante, existen obstáculos propios también para el desarrollo de vacunas, como el hecho de que el VHC presenta una gran variabilidad genética que le puede ayudar a eludir las respuestas inducidas por la vacuna. Además, no existe una idea bien definida de qué se consideraría una inmunidad protectora y los modelos de prueba resultan problemáticos.
A su favor cuenta el hecho de que se dispone de prueba de concepto (es decir, se sabe que hay personas capaces de curar la infección de forma natural, lo que indica que existe una respuesta inmunitaria eficaz). Además, el campo de las vacunas ha experimentado un gran avance, lo que infunde esperanzas de que puedan resolverse los problemas ya mencionados. De hecho, ya se están probando vacunas contra el VHC en humanos (véase La Noticia del Día 16/01/2013).
En todo caso, los expertos también consideran que, de disponerse de una vacuna contra el VHC, probablemente su uso sólo sería coste-efectivo en determinadas poblaciones especialmente vulnerables (como sería el caso de los usuarios de drogas intravenosas), mientras que la vacunación de la población general solo resultaría coste-efectiva en las zonas del mundo donde existe una elevada incidencia de infecciones.
Por último, se destacó que, al igual que ocurre en el caso del VIH, el disponer de tratamiento eficaz no debería ser un impedimiento para que la iniciativa de desarrollar una vacuna preventiva ocupe una posición destacada en la agenda de salud pública mundial.
Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Clinical Symposium – Towards HCV eradication. 50th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver (EASL), Vienna, Austria. Friday 24 April 2015. Hall D.
