¿Cuáles son los riesgos y los beneficios del acceso temprano a los nuevos fármacos contra la hepatitis C para los pacientes que más los necesitan?
Los gobiernos europeos deben actuar rápidamente para garantizar que se ponga en marcha la legislación sobre el uso compasivo que permita el acceso a los nuevos fármacos contra la hepatitis C para personas con cirrosis. Ésta es la conclusión a la que llegaron médicos, pacientes y activistas en un simposio que, con el título de “Uso compasivo en hepatitis C: Salvar las vidas de los pacientes que no pueden esperar”, fue organizado por la Asociación Europea de Pacientes Hepáticos (ELPA, en sus siglas en inglés) durante el 48 Encuentro Anual de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL 2013).
Si bien todos los agentes implicados parecieron estar de acuerdo en la importancia de poner en marcha lo más pronto posible los mecanismos de empleo compasivo según la legislación vigente, las diferencias de opinión entre médicos y pacientes se hicieron palpables cuando los ponentes tuvieron que abordar quién debería tomar las decisiones acerca de los niveles aceptables de riesgo para los pacientes que tienen una hepatopatía avanzada.
En este sentido, el Dr. Daniele Prati trasladó la opinión de la EASL afirmando que la sociedad científica de la que forma parte da la bienvenida a los programas de uso compasivo para personas con hepatitis C que, de lo contrarío, experimentarían una progresión de su enfermedad, como por ejemplo, la cirrosis descompensada, siempre y cuando los beneficios superen a los riesgos. En cambio, pacientes y activistas de la hepatitis C que intervinieron en el simposio defendieron el derecho de los pacientes a tomar decisiones informadas sobre los riesgos y los beneficios de los nuevos fármacos, incluso cuando la información sea escasa.
“No entendemos por qué no podemos correr estos riesgos de forma voluntaria si se trata de nuestras vidas”, señalo Ivan Gardini, vicepresidente de la ELPA, que luchó para conseguir boceprevir (Victrelis®) tras ser excluido de los ensayos clínicos pivotales y del programa de uso compasivo en 2011 como consecuencia de un recuento muy elevado de plaquetas. Gardini fue diagnosticado de una hepatitis C colestásica recurrente tras un trasplante hepático en 2009 por la que le pronosticaron una expectativa de vida de dos a tres años. Tras recibir terapia triple (boceprevir junto con interferón pegilado y ribavirina), consiguió aclarar el virus de la hepatitis C (VHC) y así permanece 36 semanas después de terminar el tratamiento. Aunque ya podría considerarse un éxito del tratamiento pues habría alcanzado la respuesta virológica sostenida (carga viral indetectable 24 semanas después de finalizar el tratamientos), Gardini se considera demasiado prudente como para declarar que ya está curado.
El uso compasivo de medicamentos en investigación es un procedimiento contemplado por la legislación española (Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio) que permite el empleo de un fármaco antes de su autorización en España en personas que padecen una enfermedad crónica o gravemente debilitante o que se considera pone en peligro su vida, y que no pueden ser tratados de manera satisfactoria con un medicamento autorizado. El fármaco para el que se solicita el empleo compasivo tendrá que estar sujeto a una solicitud de autorización de comercialización, o bien deberá estar siendo sometido a ensayos clínicos.
La ley, dentro del uso compasivo, contempla dos procedimientos distintos para acceder a medicamentos en investigación. Uno de ellos es la autorización de acceso individualizado, un mecanismo a través del cual un centro hospitalario, a petición de un médico, solicita el acceso a un medicamento en investigación de forma individualizada (es decir, caso por caso) a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [AEMPS], que tiene la responsabilidad de autorizar o denegar la solicitud. Por su parte, el promotor del ensayo clínico o solicitante de la autorización de comercialización (que en este caso serían las compañías farmacéuticas) deberá dar su conformidad para que el medicamento pueda ser administrado fuera del contexto del ensayo y garantizar su disponibilidad. El otro mecanismo, conocido como autorización temporal de uso (ATU), consiste en una autorización de un medicamento experimental por parte de la AEMPS para todo un grupo de pacientes a fin de tratar una enfermedad grave sin tratamiento satisfactorio. Este procedimiento tiene la ventaja de eliminar los trámites administrativos individuales. Las condiciones de utilización de un medicamento en investigación que obtiene una ATU se establecerán a través de un protocolo elaborado por la AEMPS en colaboración con el laboratorio farmacéutico responsable del desarrollo del producto. Asimismo, la ATU ofrece la posibilidad de obtener datos relevantes acerca de la seguridad del medicamento que podrán ser tenidos en cuenta para su evaluación.
Además de los dos procedimientos de uso compasivo mencionados con anterioridad, todavía existe un mecanismo que permite el acceso temprano de los pacientes a los fármacos experimentales: los programas de acceso expandido (PAE). Se trata de un mecanismo que hace que los pacientes que más lo necesitan y que no pudieron ser incluidos, por alguna razón, en los ensayos reguladores de fase III, puedan beneficiarse del empleo de un medicamento todavía no comercializado. Conviene recordar que, en España, la ley no contempla la figura de los PAE como tal, sino que es habitual que éstos se enmascaren como ensayos clínicos de fase III, con sus respectivas ventajas e inconvenientes, una solución que permite ayudar a la supervivencia de las personas en riesgo de enfermar y fallecer.
Volviendo al uso compasivo, existe una gran diferencia en cuanto a su implementación entre los diferentes estados miembro de la Unión Europea. La legislación europea se complementa con las legislaciones nacionales y proporciona una opción para aquellos estados miembros que desean recibir una opinión del Comité de Medicamentos para Uso Humano (CHMP, en sus siglas en inglés) de la EMA respecto a las condiciones de uso, la distribución y la selección de pacientes para el empleo compasivo de un medicamento. A continuación, le correspondería a los países miembros aprobarlos y ponerlos en marcha. Sin embargo, no todos los países cuentan con mecanismos legales que permitan el uso compasivo de medicamentos que no cuenta todavía con autorización de comercialización (como por ejemplo, Bulgaria).
En Francia se puso en marcha un uso compasivo de telaprevir y boceprevir a través de una autorización temporal de uso (ATU) –conocida como estudio de cohorte CUPIC– del que pudieron beneficiarse 600 personas que tenían una fibrosis F3 o cirrosis y que no habían respondido en el pasado a la terapia convencional. Otros países europeos también pusieron en marcha programas de uso compasivo mientras que las autoridades sanitarias decidían la aprobación de la financiación de ambos inhibidores de la proteasa del VHC. Entre ellos, España empleó por primera vez un ATU en el año 2011, en el uso compasivo de telaprevir y boceprevir, del que pudieron beneficiarse 459 personas (véase imagen).
1 Hernández César (AEMP). ¿Cómo mejorar el acceso a los nuevos fármacos para el tratamiento de la hepatitis C en situaciones especiales (uso compasivo y programas de acceso expandido)?: Lecciones aprendidas. VIII Jornadas sobre innovación terapéutica en el ámbito de la hepatitis C: ¿Cómo mejorar el acceso? Sevilla, 4-5 de abril de 2013.
De hecho, en algunos países, los programas de uso compasivo han sido la única forma de obtener acceso a los nuevos fármacos contra la hepatitis C. En Italia, por ejemplo, el programa de empleo compasivo de telaprevir ha sido la única manera de conseguir el medicamento durante los 15 meses siguientes a la aprobación de comercialización europea. El caso de España fue incluso más flagrante, dado que el programa de uso compasivo se interrumpió una vez se autorizó en este país la financiación de ambos fármacos sin que estuviesen todavía disponibles en las farmacias de los centros hospitalarios, algo que no sucedió hasta pasados seis o siete meses. En palabras del Dr. Daniele Pratis, de la EASL, "los programas de uso compasivo no deberían utilizarse como una solución a los retrasos mientras se deciden los criterios de reembolso" por parte de las autoridades sanitarias de los estados miembros.
Los activistas y organizaciones de pacientes están intentando llegar a una serie de acuerdos con los laboratorios farmacéuticos que permitan mejorar el acceso a los fármacos experimentales, pero muchos activistas temen que la falta de datos sobre el uso de nuevos fármacos contra la hepatitis C en pacientes con cirrosis y en los que han recibido un trasplante de hígado será un obstáculo que dificulte dicho acceso.
Thomas Berg, director de la División de Hepatología del Hospital Universitario de Leipzig (Alemania), advirtió de que algunos medicamentos contra la hepatitis C han mostrado toxicidades graves e inesperadas, lo que ha provocado muertes en varios estudios. Por tal motivo, Thomas Berg sugiere que el uso compasivo de los nuevos medicamentos contra el VHC debería organizarse preferiblemente a través de centros especializados que cuentan con la capacidad de manejar los efectos secundarios graves y controlar con una gran cautela a los pacientes.
"Los médicos podrían no estar bien formados en el uso de los fármacos contra la hepatitis C. Los médicos, asimismo, deben tener experiencia sobre el manejo a largo plazo de poblaciones de pacientes relevantes", añadió. Los clínicos, además, están preocupados por la falta de datos acerca de interacciones medicamentosas, sobre todo en pacientes que toman medicamentos inmunosupresores tras recibir un trasplante hepático. Algunos también muestran su preocupación por el riesgo de sufrir efectos secundarios graves cuando los medicamentos se utilizan en personas con cirrosis descompensada que se encuentran en lista de espera para recibir un trasplante de hígado.
Una visión contrapuesta la presentaron los activistas durante sus intervenciones. "En mi opinión, no es ético en este momento no llevar a cabo un estudio en personas que se encuentran en lista de espera para un trasplante", señaló Luis Mendao, del Grupo Portugués de Activistas sobre Tratamientos del VIH/sida (GAT). En la misma línea se manifestó Tracy Swan, directora de proyectos de VIH y hepatitis C del Grupo de Acción sobre Tratamientos (TAG, en sus siglas en inglés), afirmando que el tratamiento de los pacientes con cirrosis y de los que están en lista de espera tiene el potencial de evitar la necesidad de un trasplante de hígado. La tasa de progresión de la cirrosis compensada a la descompensada es elevada: aproximadamente un 5-7% de las personas con cirrosis compensada progresará a una descompensación cada año, apuntó Ivan Gardini.
No obstante, el Dr. Daniele Pratis insistió en que los datos procedentes del programa de uso compasivo francés y de los centros para el tratamiento del hígado austriacos muestran un elevado riesgo de acontecimientos adversos graves en los pacientes con cirrosis. Los investigadores austriacos hallaron que los pacientes que tenían un mayor riesgo de descompensación hepática también tenían un mayor riesgo de desarrollar infecciones graves durante la terapia triple.
Las interacciones medicamentosas siguen siendo un motivo de especial preocupación en las personas con cirrosis. A diferencia del VIH, donde los laboratorios farmacéuticos no tuvieron más remedio que investigar los medicamentos en los pacientes más enfermos en primer lugar, los medicamentos contra la hepatitis C están siendo evaluados en ensayos clínicos que excluyen a pacientes cirróticos o que inscriben a un pequeño número de estos pacientes. Esto hace que sea difícil extraer conclusiones acerca de la seguridad y las interacciones medicamentosas. "Las interacciones entre medicamentos no deberían ser un criterio de exclusión para los pacientes con cirrosis", dijo Luis Mendao.
Otro grupo de pacientes que necesitan acceso a los nuevos fármacos a través de los programas de uso compasivo son las personas coinfectadas por VIH y VHC. "Las personas coinfectadas son más propensas a ser una parte desproporcionada de la población necesitada de nuevos fármacos como consecuencia de una progresión más rápida de la hepatopatía", apuntó Luis Mendao; él mismo vive con ambos virus.
Por último, Ivan Gardini instó encarecidamente que los programas de uso compasivo excluyan al menor número posible de pacientes, y que los pacientes, más que los médicos, sean quienes tomen la decisión final sobre el grado de riesgo que están dispuestos a aceptar. "Necesitamos médicos que tengan el valor de probar algo que no conocen", indicó.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia.
Referencia: ELPA Symposium. Compassionate Use in Hepatitis C: Saving lives of patients who cannot wait. 48th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver (EASL 2013). Amsterdam. April 24-28, 2013
