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CROI 2019: Opciones de tratamiento del VIH tras el diagnóstico durante el tercer trimestre de embarazo

Dolutegravir lograría una mejor eficacia virológica que efavirenz, pero ello no parece tener un impacto beneficioso sobre las tasas de supervivencia del recién nacido o las tasas de transmisión del virus

Un estudio llevado a cabo en Sudáfrica y Uganda con mujeres diagnosticadas de infección por el VIH durante el tercer trimestre de embarazo ha comparado el uso de tratamientos basados en dolutegravir (Tivicay®, también en Triumeq® y Juluca®) con el de aquellos basados en efavirenz (Especialidad Farmacéutica Genérica [EFG], Sustiva®, también en Atripla®). Aunque un porcentaje significativamente superior de mujeres que tomaban dolutegravir llegaron al parto con carga viral inferior a 50 copias/mL, ello no se asoció a menores tasas de transmisión de madre a hijo, menores tasas de partos prematuros o menor mortalidad infantil. De hecho, la mortalidad infantil, concretamente, fue superior en el grupo con dolutegravir. Los resultados de este estudio se han dado a conocer durante la 26 Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2019), que se está celebrando esta semana en Seattle (EE UU).

Una quinta parte de las mujeres con el VIH sudafricanas son diagnosticadas en fases avanzadas de la gestación e inician tratamiento antirretroviral en el tercer trimestre. Este hecho multiplica por 7 el riesgo de transmisión de madre a hijo y duplica las tasas de mortalidad infantil durante el primer año de vida. Tratar de establecer combinaciones de antirretrovirales capaces de reducir estos riesgos sería muy necesario en dicha área geográfica, lo que llevó a los investigadores al diseño del presente estudio, conocido bajo el nombre de DOLPHIN-2.

El estudio incluyó a mujeres de 18 años en adelante diagnosticadas de infección por el VIH de la semana 28 de gestación en adelante. Como criterios de exclusión se fijaron haber tomado antirretrovirales en los 12 meses previos, haber tomado alguna vez un inhibidor de la integrasa, tener intolerancia a efavirenz o haber tenido un fracaso virológico previo a inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN).

Las participantes fueron distribuidas aleatoriamente en dos grupos de tratamiento: dolutegravir administrado junto con dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) o efavirenz junto con dos ITIN. El objetivo principal del estudio fue el porcentaje de participantes con una carga viral inferior a 50 copias/mL en el momento del parto.

El estudio contó con la participación de 256 mujeres de Sudáfrica o Uganda, de las cuales 130 estaban en el grupo con dolutegravir y 126 en el grupo con efavirenz. Para el análisis por intención de tratar se analizaron los datos de 249 mujeres (126 con dolutegravir y 123 con efavirenz). Las características demográficas y clínicas eran similares en ambos grupos: mediana de la edad de 28 años, mediana del estado de gestación estimado de 31 semanas, mediana de 2 partos previos y mediana del recuento de CD4 de 446 células/mm3. La mediana de la carga viral basal era de 4,4log copias/mL en el grupo con dolutegravir y de 4,6log copias/mL en el grupo con efavirenz.

En el momento del parto , según el análisis por intención de tratar, el 73,8% de las mujeres con dolutegravir y el 42,6% de aquellas con efavirenz tenían carga viral inferior a 50 copias/mL (p <0,0001). Ello significaría una probabilidad superior en un 66% de tener carga viral inferior a 50 copias/mL entre quienes tomaron dolutegravir (riesgo relativo [RR]: 1,66; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,32-2,08; p <0,0001). La relación significativa observada no se vio condicionada por la carga viral basal, el recuento basal de CD4, la semana de gestación en el momento del diagnóstico, la edad o el país de residencia.

En tres casos –todos ellos del grupo de mujeres que recibieron dolutegravir– se produjo la transmisión del VIH de madre a hijo . Las tres mujeres tomaron dolutegravir durante 35, 32 y 24 días, respectivamente y tenían cargas virales de 29, 20 y 200 copias/mL, respectivamente. Estos hechos llevaron a los investigadores a inferir que la transmisión del VIH se dio en el útero.

El 1,5% de las mujeres con dolutegravir y el 3,8% de aquellas con efavirenz presentaron uno o más efectos adversos graves. Una mujer con dolutegravir y dos con efavirenz experimentaron síndrome de reconstitución inmunitaria. Los porcentajes de niños que experimentaron efectos adversos graves fueron del 52,8% en el grupo con dolutegravir y del 46,2% en el grupo con efavirenz.

En el grupo con dolutegravir, se dieron un 2,9% de casos de aborto, mientras que en el grupo con efavirenz no se dio ninguno . Durante el periodo de seguimiento la mortalidad infantil fue del 4,1% (n=5) en el grupo con dolutegravir y del 2,5% (n= 3) en el grupo con efavirenz .

Aunque la mayoría de los casos de mortalidad infantil fueron clasificados por los investigadores como no relacionados con el tratamiento antirretroviral, llama la atención como el significativamente mejor perfil virológico de dolutegravir no se tradujo en una menor tasa de transmisión del VIH o en una menor tasa de abortos o mortalidad infantil. De hecho, más bien se observó el efecto contrario .

En todo caso, los resultados del presente estudio muestran las graves consecuencias de un inicio del tratamiento antirretroviral tardío durante la gestación. Por ello, lo más importante en términos de salud pública en entornos como el sudafricano sería incrementar las tasas de detección del VIH en mujeres embarazadas durante el primer trimestre e, idealmente, que las mujeres puedan ser conscientes de su estado serológico antes de quedarse embarazadas para poder establecer un plan terapéutico que proteja la salud tanto de la madre como del bebé.

Fuente: NATAP / Elaboración propia ( gTt-VIH ).
Referencia: Kintu K, Malaba T, Nakibuka J, et al. RCT of dolutegravir vs efavirenz-based therapy initiated in late pregnancy: DOLPHIN-2. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI). March 4-7, 2019. Seattle. Abstract 40LB.

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