Una pauta de 6 meses sería especialmente apropiada para los hijos de mujeres con VIH que no toman tratamiento antirretroviral
Según los resultados de un estudio realizado en mujeres africanas con VIH y sus bebés, publicado en la edición de 21 de enero de The Lancet, el tratamiento con nevirapina (Viramune®) durante seis meses en bebés lactantes seronegativos cuyas madres son seropositivas redujo el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo (TMH), si bien no modificó la probabilidad de muerte infantil.
Ensayos anteriores han concluido que tratar a las madres infectadas por VIH con fármacos antirretrovirales durante el embarazo y el parto, y a los bebés inmediatamente después de haber nacido, reduce de manera espectacular la tasa de transmisión vertical. Con todo, el VIH también se puede transmitir a través de la leche materna.
No se recomienda la lactancia en mujeres con VIH, la cual se puede sustituir por leche maternizada. Sin embargo, en algunos países no existe una alternativa de alimentación segura.
En estos casos, y de acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) relativas al VIH y la alimentación infantil, es necesario comparar el riesgo de transmisión maternoinfantil del VIH mediante la lactancia con el mayor riesgo de muerte por otras causas no relacionadas con este virus, en particular la malnutrición y las afecciones graves como la diarrea. Así, la OMS recomienda la lactancia materna hasta que el bebé tenga 12 meses, siempre que la madre con VIH o su hijo estén tomando fármacos antirretrovirales durante ese período. De este modo, se reducirá el riesgo de transmisión del virus y mejorarán las posibilidades de supervivencia del lactante. Incluso cuando no se dispone de tratamiento antirretroviral, el organismo de las Naciones Unidas aconseja a las madres la lactancia exclusivamente materna durante los primeros seis meses de vida y que la misma se prolongue más allá de esa edad, a menos que las circunstancias ambientales y sociales sean seguras y propicias para una alimentación alternativa.
En el África Subsahariana, la lactancia materna proporciona una nutrición vital para los niños desde su nacimiento hasta los 24 meses de edad, así como protección frente a enfermedades respiratorias y diarrea, con lo que mejora su supervivencia. No obstante, la lactancia hasta los 24 meses de edad puede representar el 30-40% de todos los casos de transmisión vertical del VIH.
Estudios previos han mostrado que el tratamiento basado en una toma diaria de nevirapina durante las primeras 6, 14 o 28 semanas en bebés expuestos al VIH a través de la leche materna reduce la transmisión por esta vía frente al tratamiento con una única dosis de nevirapina en el momento del nacimiento o poco después.
En este contexto, el estudio HPTN 046, de fase III, aleatorio, a doble ciego y controlado con placebo, evaluó el aumento de la eficacia y seguridad de ampliar el uso infantil de nevirapina una vez al día desde las 6 semanas hasta los 6 meses de edad o hasta el cese de la lactancia (según lo que se produjera primero) para prevenir la transmisión en bebés lactantes expuestos al VIH-1 que habían recibido la profilaxis con este fármaco antirretroviral hasta las 6 semanas de edad.
En este estudio se inscribió a 1.527 bebés lactantes, hijos de mujeres con VIH de cuatro países africanos, en los siete primeros días tras el alumbramiento. Todos los bebés recibieron nevirapina a diario desde el día de su nacimiento durante 6 semanas. En este punto (entre junio de 2008 y marzo de 2010), aquellos niños que no se infectaron fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir profilaxis con nevirapina durante un período más largo o bien un placebo durante 6 meses o hasta el cese de la lactancia (lo que sucediera antes). Un total de cinco bebés se infectaron por VIH durante la distribución aleatoria y fueron excluidos del análisis primario.
El 1,1% de los bebés que recibieron nevirapina de manera prolongada (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,3 – 1,8) contrajeron el VIH entre las 6 semanas y los 6 meses, en comparación con el 2,4% (IC95%: 1,3 – 3,6) de los del grupo con placebo. La diferencia del 1,3% -que se traduce en una reducción del 54% del riesgo de transmisión- alcanzó justo la significación estadística (IC95%: 0 – 2,6; p= 0,049). Sin embargo, las tasas de mortalidad (1,2% frente al 1,1%, respectivamente; p= 0,81) y las tasas de mortalidad e infección combinadas (2,3% frente al 3,2%; p= 0,27) no difirieron de forma significativa entre los dos grupos. Como tampoco difirió significativamente la frecuencia de efectos secundarios graves: un 16% de los bebés (125) que recibieron nevirapina de manera prolongada desarrollaron dichos efectos frente a un 15% (116) de los del grupo control.
A tenor de los resultados, los autores del estudio indican: “Después de seis semanas de tratamiento con una dosis de nevirapina diaria, el uso continuado del mismo fármaco hasta los seis meses de edad en bebés lactantes seronegativos hijos de madres con VIH-1 (…) disminuye en más del 50% la TMH a través de la lactancia si se compara con el grupo de placebo”.
Los investigadores también comentan que el efecto de los seis meses de tratamiento con nevirapina en la reducción de la transmisión del VIH a través de la lactancia fue especialmente destacable en bebés de mujeres cuyos recuentos de CD4 eran iguales o superiores a 350 células/mm3 o más, y que por tanto no cumplían los criterios de la OMS para recibir terapia antirretroviral. En este caso, disminuyó en 4 veces la transmisión del VIH a través de la lactancia si se compara con la transmisión en bebés que recibieron placebo desde las seis semanas hasta los seis meses.
Asimismo, el estudio muestra que la ampliación del uso infantil diario de nevirapina no ofrece beneficios adicionales en comparación con la administración durante seis semanas en bebés nacidos de mujeres que recibían terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), lo que respalda la actual recomendación de la OMS relativa a la administración solamente de seis semanas de profilaxis infantil en el caso de bebés cuyas madres están bajo tratamiento.
Los autores concluyen que “el ensayo muestra la seguridad y eficacia incrementada de la ampliación del uso infantil de nevirapina hasta los seis meses para la prevención de la infección por VIH-1 postparto en bebés cuyas madres no necesitan tratamiento, y también evidencia la efectividad de la TARGA en la reducción de la transmisión de madre a hijo en bebés nacidos de mujeres con un bajo recuento de CD4 y que, por tanto, necesitan tratamiento”.
Fuente: Elaboración propia / HIVandHepatitis.
Referencias: Coovadia HM, Brown ER, Fowler MG, et al. Efficacy and safety of an extended nevirapine regimen in infant children os breastfeeding mothers with HIV-1 infection for prevention of postnatal HIV-1 transmission (HPTN 046): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. 2012 Jan 21; 379(9.812): 221-228.
WHO. Guidelines on HIV and infant feeding 2010. Principles and recommendations for infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599535_eng.pdf.
