Los autores reconocen que su estudio tiene limitaciones que hacen que sus resultados no pueden extrapolarse, pero consideran que deberían realizarse ensayos de mayor tamaño para dilucidar esta cuestión
Las personas con el VIH con experiencia en tratamientos y carga viral indetectable que cambiaron a un régimen basado en un único comprimido de dos fármacos presentaron el doble de riesgo de experimentar un fracaso virológico, en comparación con las personas que cambiaron a un régimen triple en un único comprimido. El hallazgo contradice los resultados de los estudios clínicos sobre cambio de régimen antirretroviral realizado por personas que mantienen el control virológico con su régimen actual. Esta es la principal conclusión de un estudio estadounidense presentado en la Semana de las Enfermedades Infecciosas (IDWeek 2021), celebrada la semana pasada de modo virtual debido a la pandemia de la COVID-19 (acrónimo en inglés de enfermedad por coronavirus 2019).
Entre los cambios que en los últimos tiempos se están planteando en el ámbito del tratamiento del VIH se incluye la simplificación de los regímenes, como la propuesta de terapias antirretrovirales basadas en dos fármacos. Ello permitiría mantener la efectividad reduciendo el riesgo de efectos adversos (por eliminar un fármaco). Dos regímenes antirretrovirales basados en dos fármacos combinados en un único comprimido -dolutegravir/rilpivirina (Juluca®) y dolutegravir/lamivudina (Dovato®, también por separado como Tivicay® y especialidad farmacéutica genérica [EFG], respectivamente)- han obtenido la aprobación como opciones de cambio de régimen antirretroviral para las personas cuyo régimen antirretroviral actual ha mantenido la carga viral indetectable. El régimen antirretroviral basado en un único comprimido de dolutegravir/rilpivirina fue aprobado en 2017 (véase La Noticia del Día 24/11/2017). En 2019, se aprobó la biterapia basada en un único comprimido de dolutegravir/lamivudina (Dovato®) (véase La Noticia del Día 10/04/2019).
Diversos ensayos clínicos de distribución aleatoria (véanse La Noticia del Día 03/03/2017 y Actualización en tratamientos 25/07/2018) evidenciaron que estos dos regímenes duales en un único comprimido lograron mantener la supresión de la carga viral en los participantes que tenían una enfermedad clínicamente estable y sin antecedentes de fracaso del tratamiento. Sin embargo, no se disponía de muchos datos sobre los regímenes antirretrovirales basados en la combinación de dos fármacos un único comprimido fuera de los entornos de los estudios clínicos.
Para reunir más evidencias sobre esta cuestión, un equipo de investigadores estadounidense realizó un estudio observacional, retrospectivo y de cohorte sobre la práctica clínica en EE UU para evaluar el riesgo de fracaso virológico –definido como dos cargas virales consecutivas superiores a 200 copias/mL– entre personas con experiencia en el tratamiento antirretroviral y con carga viral indetectable del VIH en el momento de pasar a tomar los regímenes de un único comprimido basados en dos fármacos y en tres fármacos.
El equipo de investigadores utilizó datos procedentes de la cohorte Trio Health HIV Research Network, que incluye a casi 60.000 personas con el VIH. La mitad de los centros del estudio disponían de datos sobre dispensación de antirretrovirales. La población del estudio estaba formada por 1.668 personas de la cohorte, con una edad de 18 años o más, con experiencia en el tratamiento antirretroviral con un régimen conocido, con una determinación de carga viral inferior a 200 copias/mL al cambiar a dolutegravir/rilpivirina, dolutegravir/lamivudina o a un régimen estándar de tres fármacos en un solo comprimido después de noviembre de 2017.
Se utilizó el análisis de Kaplan-Meyer para estimar el tiempo hasta el fracaso virológico (dos cargas virales consecutivas superiores a 200 copias/mL) y el análisis (o modelo) de regresión de Cox de riesgos proporcionales ajustado a la edad, el sexo, la raza y la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) basal para evaluar el riesgo de fracaso virológico.
El estudio se centró en un grupo formado por 132 personas adultas que cambiaron a un régimen antirretroviral basado en un único comprimido de dos fármacos (grupo de biterapia) y en otro grupo formado por 1.536 personas que cambiaron a un régimen basado en un comprimido de tres fármacos (grupo de triterapia). Las características de los grupos de biterapia y triterapia eran similares, ya que tenían una edad de 51 años o más (el 38% de los del grupo de régimen dos fármacos y el 39% de régimen de tres fármacos), aproximadamente tres cuartas partes de cada grupo estaban formadas por hombres y el 69% de cada grupo tenía un recuento de CD4 superior a 200 células/mm3. Sin embargo, casi una tercera parte de los miembros de cada grupo no tenían un recuento de CD4 registrado en el momento del cambio de régimen antirretroviral.
El grupo de biterapia incluía una mayor proporción de personas de raza blanca que el grupo de régimen basado en tres fármacos (52% frente a 39%, p= 0,004) y una menor proporción de personas de raza negra (27% frente a 43%, p= 0,001). Una menor proporción de personas del grupo de biterapia tenía una TFGe superior a 90 mL/min, lo que indicaba que tenían unos riñones sanos (36% frente a 55%, p <0,001). En el momento del cambio, el grupo de régimen basado en dos fármacos presentaba mayores porcentajes de depresión, diabetes, hiperlipidemia, enfermedad renal y trastornos del sueño, y menores proporciones de consumo de alcohol o sustancias o de enfermedad hepática.
La mayoría de los participantes del grupo de biterapia (60%) tomaron un comprimido de dolutegravir/rilpivirina, mientras que el resto recibieron uno de dolutegravir/lamivudina. La mayor parte de los participantes del grupo de régimen basado en 3 fármacos (88%) recibieron bictegravir/emtricitabina/tenofovir alafenamida (Biktarvy®), mientras que el resto tomaron dolutegravir/abacavir/lamivudina (Triumeq®). Se realizó un seguimiento promedio de 15 meses en el caso del grupo de biterapia y de 18 meses en el grupo de régimen basado en 3 fármacos.
El análisis no ajustado determinó que el 7% (9 personas) en el grupo que tomaba biterapia y el 4% (65 personas) en el de triterapia experimentaron fracaso virológico, una diferencia no significativa (p= 0,166). El tiempo medio hasta el fracaso virológico resultó ser más corto en el grupo de régimen basado en 2 fármacos (963,7 frente a 982,8 días), y esta diferencia empezó a acercarse a la significación estadística (p= 0,089).
El modelo de regresión de Cox de riesgos proporcionales ajustado a la edad, la raza, el sexo y la TFGe en el momento del cambio determinó que las personas que cambiaron a un régimen antirretroviral basado en un comprimido de dos fármacos tenían el doble de riesgo de experimentar un fracaso virológico en comparación con el grupo que cambió a un régimen basado en tres fármacos (cociente de riesgo ajustado [CRa]: 2,2; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,1- 4,5; p= 0,032). El análisis no se pudo ajustar por el recuento de CD4, ya que una tercera parte de las personas de cada grupo no disponía de datos sobre niveles de CD4 en el momento del cambio.
Los autores destacan que su estudio presenta diversas limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio no aleatorizado con diferencias en el momento de inicio entre los dos grupos, por lo que los factores de confusión podrían haber afectado a los resultados. En segundo lugar, las prácticas clínicas que proporcionan datos en el estudio podrían no reflejar las prácticas relacionadas con el VIH en todo EE UU. En tercer lugar, la población de estudio que siguió un régimen basado en dos fármacos en un único comprimido era mucho más reducida que el grupo de tomó un régimen de tres fármacos. Y, en cuarto lugar, el estudio no tuvo en cuenta los regímenes antirretrovirales anteriores, el número de fracasos de los regímenes, los datos de resistencia, la duración de la supresión viral anterior, las medicaciones concomitantes o las diversas comorbilidades.
Como conclusión, los investigadores subrayaron que los resultados de su estudio difieren de los de estudios clínicos aleatorizados. En su cohorte retrospectiva se refleja una selección de personas candidatas para recibir una biterapia con características diferentes frente a los estudios clínicos, una peor adherencia a los antirretrovirales en la práctica clínica respecto a los estudios y factores de confusión no evaluados que podrían afectar a los resultados. En último término, los autores del estudio solicitaron que se siguiera estudiando esta cuestión con un grupo más amplio de personas que siguieran un régimen antirretroviral basado en dos fármacos en un único comprimido, donde se detallaran mejor los regímenes anteriores y la resistencia a fármacos.
Fuente: NATAP / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencias: Sax PE, Eron JJ, Radichenko J, et al. Risk of virologic failure among treatment-experienced suppressed people with HIV (PWH) treated with single-tablet 2-drug (2DR) vs 3-drug (3DR) regimens. IDWeek, September 29-October 3, 2021. Abstract 77.
Trio Health. Real Patient Insights. https://www.triohealth.com/overview
