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La importancia de la atención primaria en el cuidado de las personas con el VIH

La atención compartida de los pacientes con el VIH por parte de los diferentes niveles asistenciales contribuye a mejorar la atención de las comorbilidades

Las personas con el VIH que padecen otros problemas médicos –como por ejemplo hipertensión arterial o niveles elevados de lípidos– parecen tener un mejor pronóstico si reciben una atención compartida por parte del especialista del VIH y del médico de familia, según un estudio estadounidense publicado en The Journal of Infectious Diseases. Por su parte, un segundo estudio (publicado en la misma revista) examinó las comorbilidades en una muestra de gran tamaño de personas con el VIH en EE UU y descubrió que la hipertensión, los niveles elevados de lípidos y los trastornos endocrinos (incluyendo la diabetes) constituían las comorbilidades más habituales y reveló el papel que la atención primaria podía desempeñar en el manejo de las mismas.

Los tratamientos antirretrovirales actuales permiten mantener controlada la infección por el VIH de forma eficaz y, en general, con un perfil de efectos secundarios tolerable. Sin embargo, a medida que las personas con el VIH se hacen mayores, van surgiendo otras enfermedades crónicas que también necesitan atención. Algunos de esos problemas médicos están relacionados con el VIH (o pueden verse agravados por dicha infección), mientras que el propio tratamiento antirretroviral también puede estar implicado en la aparición o agravamiento de determinados problemas médicos como, por ejemplo, niveles altos de lípidos, deterioro de la función renal, fracturas óseas u osteoporosis.

Para arrojar más luz sobre el mejor modo de realizar el seguimiento y atención de estos pacientes, un equipo de investigadores de EE UU decidió averiguar cuáles son las comorbilidades más habituales que padecen las personas con el VIH, para lo cual se llevó a cabo una revisión de las reclamaciones presentadas a las compañías de seguros de salud de EE UU, a Medicare y a Medicaid entre 2003 y 2013. Se detectaron reclamaciones presentadas por 36.298 personas con el VIH que eran pacientes de seguros privados, 26.246 atendidas en Medicaid (que ofrece cobertura sanitaria gratuita a determinados grupos de personas) y 1.854 en Medicare (que ofrece un seguro médico a personas de 65 años o más o con determinadas discapacidades).

Las comorbilidades más habituales fueron hipertensión, hiperlipidemia, problemas endocrinos (incluyendo diabetes) y daño renal. La frecuencia de cada una de las comorbilidades fue mayor entre las personas usuarias de Medicare, que, como se ha dicho, eran una población más envejecida (edad media de 71,5 años frente 41,6 años en el grupo de Medicaid y 42,2 en el grupo de seguros privados). Las reclamaciones relacionadas con problemas cardiovasculares o deterioro renal aumentaron más del doble entre 2003 y 2013, al igual que las reclamaciones relacionadas con hiperlipidemia.

Al comparar estas reclamaciones con las de otro grupo control de personas seronegativas de características demográficas similares (registradas en las mismas bases de datos de seguros), se observó que las personas con el VIH con cobertura privada de seguro médico fueron más propensas a haber recibido tratamiento para enfermedades cardiovasculares, trombosis venosa profunda, hipertensión, hepatitis C, deterioro renal, fracturas u osteoporosis, cáncer, enfermedad hepática o alcoholismo. Se observó un patrón similar entre las atendidas en Medicaid. Por su parte, la trombosis venosa profunda, el deterioro renal y el cáncer fueron más frecuentes entre las personas con el VIH con Medicare que entre las personas seronegativas del grupo de control.

Para los autores del estudio, este aumento en la prevalencia de las comorbilidades con el tiempo podría deberse en parte a un mayor acceso a las pruebas de cribado y detección unido a un incremento en el uso de los registros médicos electrónicos. Sin embargo, también hay que tener en cuenta que en otros estudios realizados en Países Bajos y Suiza también han observado esa elevada prevalencia de comorbilidades, lo que sugiere que los resultados no se deben únicamente a la mejora en los sistemas de cribado y registro.

La elevada prevalencia de comorbilidades identificadas en el estudio pone de relieve la importancia del cribado de las afecciones crónicas de salud, así como el manejo de las mismas siguiendo las directrices. Muchas de las comorbilidades identificadas pueden ser gestionadas en atención primaria por un personal médico que puede estar más familiarizado con las directrices de detección y manejo de dichos problemas de salud.

A pesar de esto, la estructura sanitaria hace que la participación de los médicos de atención primaria en el cuidado compartido de las personas con VIH varíe de un país a otro y también en función de a dónde acudan las personas con el VIH a buscar atención. Por ejemplo, en Reino Unido las personas seropositivas reciben tratamiento antirretroviral y atención especializada de las comorbilidades a través de clínicas especializadas en el VIH. A los pacientes de estas clínicas se les anima a acudir a la atención primaria para el tratamiento y manejo de la hipertensión, la diabetes o el colesterol, pero de todos modos deben recibir un seguimiento regular por parte de su clínica del VIH. Por otro lado, en países como Alemania y Australia, la atención del VIH puede realizarse a través de la atención primaria que cuenta con médicos especializados en el tratamiento del VIH en ese nivel asistencial.

En EE UU, la situación es más diversa, ya que conviven diversos modelos de atención médica. En algunos lugares, los médicos de atención primaria están ubicados en la misma clínica del VIH mientras que en otros entornos, es posible que sea un especialista en enfermedades infecciosas el que proporcione toda la atención médica a las personas seropositivas.

Un equipo de investigadores de EE UU comparó las tasas de seguimiento de las comorbilidades y los indicadores de calidad asistencial de 916 pacientes que recibían atención en la clínica de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA).

El estudio comparó los resultados de pacientes que recibieron atención únicamente por parte de un médico de enfermedades infecciosas (n= 168), con los de las personas que recibieron atención compartida tanto de un médico de enfermedades infecciosas como de un médico de atención primaria localizado en la clínica de la UCLA (n= 405) y con los de los pacientes que fueron atendidos por un médico de enfermedades infecciosas en la clínica CARE y un médico de atención primaria, pero situado en otro lugar (n= 343).

La mediana de edad de la población del estudio era de 53 años. El 93% eran varones, el 72% de etnia blanca y el 13% de origen afroamericano.

En el estudio se identificaron 516 personas (56% de la cohorte) que habían sido previamente diagnosticadas de hipertensión, diabetes tipo 2 o hiperlipidemia. Los diagnósticos de las tres afecciones fueron significativamente más frecuentes entre las personas que recibieron atención tanto de un médico de enfermedades infecciosas como de un médico de atención primaria (situado en la clínica o en otro lugar).

El estudio no determinó si el diagnóstico de una comorbilidad fue más probable en personas atendidas en atención primaria, por lo que es posible que la mencionada diferencia pudiera deberse a la necesidad de acudir a atención primaria como consecuencia del diagnóstico de las comorbilidades. Sin embargo, el equipo de investigadores descubrió que las personas que acudieron a atención primaria en 2016 (en comparación con las que visitaron a un especialista en enfermedades infecciosas) fueron más propensas a ser examinadas en búsqueda de posibles casos de diabetes y niveles elevados de lípidos, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa para ninguna de las dos dolencias.

Entre las personas que habían acudido a atención primaria en 2016 se observó una tendencia evidente hacia unos mejores niveles de colesterol, mientras que las personas que no visitaron la atención primaria tuvieron el doble de probabilidades de tener niveles de colesterol LDL (denominado “colesterol malo”) por encima del nivel recomendado.

El equipo de investigadores afirma que los resultados de la investigación sugieren que la inclusión de los servicios de atención primaria dentro de las clínicas del VIH puede mejorar el seguimiento y tratamiento de las comorbilidades no relacionadas con dicha infección.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencias: Gallant J, et al. Comorbidities among US patients with prevalent HIV infection – a trend analysis. J Infect Dis 216: 1525-33, 2017.

Rodriguez J et al. What is the best model for HIV primary care? Assessing the influence of provider type on outcomes of chronic co-morbidities in HIV. J Infect Dis, advance online publication, February 2018. 

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