Se realiza por primera vez una auditoría de algunos servicios ofrecidos por unidades de VIH de cinco países europeos

El objetivo de este estudio piloto fue demostrar la viabilidad y aceptabilidad de la auditoría y el tipo de datos que podrían recogerse. El análisis puso también de manifiesto la existencia de amplias diferencias en la oferta de los servicios no solo en el interior de un mismo país sino también al compararse entre ellos. En la auditoría participaron un total de 23 unidades del VIH de los 5 países; ningún país tuvo menos de 4 unidades o más de 6. Los resultados de cada país y unidad se registraron de forma anónima para su presentación pública.

En la auditoría se evaluó el cribado de los virus de la hepatitis A (VHA), B (VHB) y C (VHC); las tasas de vacunación frente al VHA y al VHB en personas sin inmunidad; el uso de tenofovir en el régimen antirretroviral de las personas coinfectadas por el VHB; el cribado del virus de la hepatitis delta (VHD) en personas con hepatitis B crónica; el cribado del VHC a través de la prueba de anticuerpos y de ARN; el porcentaje de personas con hepatitis C que habían sido tratadas con antivirales de acción directa (AAD); la evaluación y monitorización de la cirrosis; el cribado de cáncer hepático, y el cribado de prácticas de chemsex.

Respecto a las políticas de cribado y vacunación frente a las diferentes hepatitis, se observó una amplia variabilidad entre países. En algunos de ellos, todos los servicios de atención del VIH contaban con protocolos que establecían que los pacientes debían someterse a pruebas de detección del VHA y el VHB. Solo un país no ofrecía el cribado de la hepatitis A entre sus servicios para personas con el VIH. El porcentaje más bajo de unidades del VIH en un país con un protocolo de cribado del VHB fue del 50% y con un protocolo de cribado del cáncer hepático del 32%

Todos los pacientes tenían registrado al menos un recuento de CD4, lo que es un excelente resultado, ya que es inusual que una auditoría encuentre un indicador clínico con un rendimiento del 100%. En cambio, el porcentaje de personas con una determinación del recuento de CD4 dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico de VIH fue más variable. Por ejemplo, en dos unidades de VIH de países distintos, solo el 50% de los pacientes tuvieron una determinación del recuento de CD4 realizada en ese espacio de tiempo. Sin embargo, y como ejemplo de la gran variabilidad dentro de un mismo país, una unidad de VIH distinta a estas dos, pero de uno de los dos países, fue de las pocas de toda la auditoría donde el 100% de sus pacientes tuvieron una determinación del recuento de CD4 dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico.

Con el cribado de la hepatitis C, los resultados fueron en general excelentes. En dos países, se había realizado el cribado del VHC a todos los pacientes. En el país con el rendimiento más bajo, solo a un 5% de los pacientes no se le realizó el cribado del VHC.

En cuanto al cribado de la hepatitis B, la mayoría de los pacientes se habían sometido a la prueba del antígeno de superficie del VHB, que señala la existencia de una infección activa, aguda o crónica. El país con el rendimiento más bajo había realizado el cribado del VHB al 84% de los pacientes, aunque, de nuevo, como ejemplo de variabilidad a escala nacional, dos unidades de ese país habían cribado a todos sus pacientes. La mayoría de los pacientes también se sometieron a una prueba de antígeno del núcleo de la hepatitis B, que indica exposición presente o pasada al VHB, aunque un país realizó esta prueba con menos frecuencia (en el 28% de sus pacientes).

El cribado de la hepatitis A, para evaluar la inmunidad frente a este virus hepático y la necesidad de vacunación, fue menos habitual. Mientras que a todos los pacientes con el VIH de un país se les realizó el cribado del VHA, en dos países unicamente se realizó al 7% y el 36% de los pacientes. Solo cuatro unidades analizadas en la auditoría lo ofrecieron al 100% de los pacientes. El cribado del VHA es un ejemplo de servicio estándar que se ve afectado por las decisiones políticas en materia de salud tomadas a nivel nacional:  la vacuna frente a la hepatitis A no está financiada por los sistemas de salud de algunos países, por lo que algunas unidades probablemente prefieren no evaluar la presencia de inmunidad frente al VHA si luego no pueden ofrecer la vacunación gratuita a sus pacientes.

Se registró una variabilidad similar con el VHD. La hepatitis delta es una infección viral “satélite” que suele acompañar a la hepatitis B y hacer más probable el desarrollo de cirrosis y cáncer de hígado. Si bien en un país no se realizó el cribado del VHD a ningún paciente con el VIH ni tampoco en dos unidades localizadas en otros dos países distintos, una clínica de cada uno de esos dos países llevó a cabo el cribado de la hepatitis delta a todos sus pacientes que tenían hepatitis B. Como la coinfección por el VHB y el VHD entraña una mayor gravedad hepática, los expertos consideraron estos resultados decepcionantes.

Las tasas de vacunación frente al VHA y el VHB fueron más difíciles de interpretar ya que la tasa de inmunidad frente a cada uno de los dos virus (que es sinónimo de infección previa) varió enormemente de una unidad a otra. En general, solo una baja proporción de pacientes había recibido la vacuna frente al VHA que, como ya se ha señalado, no está financiada por los sistemas de salud en algunos países. Las tasas de vacunación frente al VHB alcanzaron el 60% en una sola unidad, pero por lo general el porcentaje se situaban entre el 5% y el 25%. Además, en algunos países, a los pacientes con el VIH se les deriva a otros servicios del hospital para recibir la vacunación frente al VHB (por lo general, a los servicios de medicina preventiva) por lo que resulta más difícil recabar este tipo de datos.

También se registraron tasas esperanzadoras en relación con el tratamiento frente al VHC: el 80% de los pacientes coinfectados por VIH y hepatitis C habían recibido tratamiento basado en AAD y el inicio del tratamiento estaba previsto para la mayoría del resto de pacientes. Las excepciones a esta buena praxis fueron una unidad del VIH de un país que solo había tratado a la mitad de sus pacientes coinfectados y que no tenía planes para tratar los demás; y otra unidad de otro país que había tratado al 40% de sus pacientes coinfectados y que sí tenía previsto tratar al resto. Sin embargo, también se halló que la definición del concepto ‘tratamiento planificado’ variaba entre las distintas unidades participantes en la auditoría.

La mayoría de unidades (16 de 23) ofrecían a todos sus pacientes coinfectados por el VIH y el VHB un régimen antirretroviral que incluía tenofovir, un fármaco antirretroviral que tiene también actividad frente a la hepatitis B. Sin embargo, en una unidad, ningún paciente coinfectado por VIH y hepatitis B estaba tomando tenofovir en su pauta antirretroviral y en otras dos unidades distintas solo la mitad de los pacientes coinfectados incluían dicho fármaco en su régimen.

La auditoría también evaluó si en la atención clínica de la unidad se incluía el cribado de prácticas de chemsex entre sus pacientes;  pero los resultados variaron considerablemente debido a los diferentes porcentajes de hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH) que atendían las unidades del VIH auditadas.

En sus conclusiones, los autores señalan que realizar una auditoría paneuropea, multinacional y multicéntrica es una intervención factible y a
ceptable para los médicos; permitiría comparar los resultados de los servicios de VIH ofrecidos a nivel nacional, regional y paneuropeo con los estándares de las EACS; y permitiría que los servicios de VIH se compararan con servicios similares en el mismo país o en otros países. Y la comparación es un aspecto relevante de este estudio piloto ya que, según los autores, el propósito de la auditoría era permitir que las unidades de VIH descubrieran en qué ámbito de la atención su práctica era mejor o peor que la de otras unidades comparadas.

Entre los retos a los que tuvo que hacer frente esta auditoría –modesta en tamaño y período de tiempo–, figura el hecho de que se tuviera que hacer integramente en el tiempo libre de los médicos y de que los datos se procesaran manualmente. Por este motivo, los autores concluyen señalando que es necesario invertir en sistemas informáticos que permitan una auditoría a gran escala. En caso de que la EACS encuentre los recursos necesarios, la auditoría se repetirá a mayor escala o se auditarán temas distintos, como el diagnóstico tardío del VIH, que constituye un problema grave a escala europea (véase La Noticia del Día 26/11/20), o el cribado y el tratamiento de la tuberculosis.

Fuente: Aismap / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencias: European AIDS Clinical Society. Standard of Care for HIV and Coinfections in Europe – Virtual, Tbilisi 2020