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EE UU sube el listón de inicio de tratamiento a los 350 CD4

Se actualizan las directrices sobre el VIH en adultos y adolescentes del DHHS

El Departamento de Sanidad y Servicios Sociales (DHHS, en sus siglas en inglés) de  EE UU acaba de hacer pública una actualización de sus Directrices para el Uso de Agentes Antirretrovirales en Adultos y Adolescentes con VIH-1.

Esta última revisión, con fecha 1 de diciembre de 2007, incluye nueva información sobre pruebas de diagnóstico (tests de resistencia) al inicio del seguimiento clínico en personas con diagnóstico reciente; recomendaciones actualizadas sobre cuándo iniciar tratamiento antirretroviral, y manejo de las personas con experiencia en tratamientos, lo que incluye sugerencias sobre el uso de medicamentos de reciente aprobación como el antagonista del CCR5 maraviroc (Celsentri®) y el inhibidor de la integrasa raltegravir (Isentress®).

La fuerza con la que se realizan las recomendaciones se clasifica según este sistema: “A” indica la recomendación más sólida, “B” una recomendación con un peso algo menor, “C” significa opcional y “E” que no se recomienda en ningún caso. Junto con este código de letras aparece en números romanos el grado de calidad de la evidencia científica que apoya las recomendaciones: de I (máxima calidad, soportada por al menos un ensayo clínico aleatorizado) hasta III (menor calidad, según la simple opinión de expertos).

Entre los principales cambios que cabe destacar en esta última edición en comparación con la última de 10 de octubre de 2006 está el papel que desempeñan diferentes pruebas de diagnóstico.

Por ejemplo, sobre las pruebas de resistencia genotípica el panel del DHHS recomienda que se lleven a cabo en todas las personas naive a los tratamientos tan pronto como se inicia su asistencia clínica, con independencia de si van a comenzar o no terapia antirretroviral de forma inmediata (AIII). Esta recomendación se basa en el hecho de que las mutaciones de resistencia que se han adquirido por transmisión del VIH pueden detectarse poco después de la infección. También sugieren evaluar la necesidad de una nueva prueba en el momento en que se vaya a empezar la terapia si es posterior al comienzo del seguimiento clínico del paciente (CIII).

Sobre el ensayo de tropismo viral, el panel del DHHS recomienda llevarlo a cabo antes de comenzar a tomar antagonistas del CCR5, como maraviroc (AII), para determinar qué tipo de correceptor está empleando el virus de una persona concreta, ya que esta clase de fármaco sólo debe utilizarse en personas cuyo virus utilice exclusivamente el correceptor CCR5 (es decir, que sea trópico al CCR5). La prueba del tropismo del correceptor del VIH también podría considerarse en personas en las que haya fracaso virológico mientras toman maraviroc o cualquier otro antagonista del CCR5 (BIII), según el comité estadounidense.

Dicho comité también recomienda la realización de la prueba de HLA-B*5701 (véase La Noticia del Día 26/07/07) antes de empezar la toma de abacavir (Ziagen®; también presente en Kivexa® y Trizivir®) para reducir el riesgo de reacciones de hipersensibilidad (AI). Las personas que den positivo al HLA-B*5701 no deberían recibir abacavir (AI); un resultado positivo debería registrarse como una alergia a este fármaco en el historial médico del paciente (AII). En el caso de que el cribado de HLA-B*5701 no esté fácilmente disponible, parece razonable comenzar tratamiento con abacavir con asesoramiento y monitorización clínica apropiados de cualquier signo de reacción de hipersensibilidad asociada al mismo (CIII), como se ha venido haciendo hasta ahora.

Respecto a cuándo iniciar terapia antirretroviral, el panel del DHHS recomienda ahora que debería empezarse en personas que hayan tenido una enfermedad definitoria de SIDA o cuyos recuentos de células T CD4 sean inferiores a 350 células/mm3. Los datos que apoyan esta recomendación son más importantes aún para personas con un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3 y que hayan tenido SIDA (AI) que para quienes los recuentos de CD4 se sitúan entre 200 y 350 células/mm3 (AII). Estas recomendaciones coinciden con la última revisión de las directrices de la Sociedad Clínica Europea del SIDA (EACS, en sus siglas en inglés) presentadas el pasado mes de octubre. 

El panel del DHHS también recomienda el tratamiento para los siguientes grupos, con independencia de su recuento de CD4: las mujeres embarazadas (AI); las personas con nefropatía (enfermedad del riñón) asociada al VIH (AI); y las personas coinfectadas por el virus de la hepatitis B (VHB) si el tratamiento del VHB está indicado (BIII).

Queda sin definirse con total claridad el momento adecuado para iniciar terapia en una persona asintomática con recuentos de CD4 por encima de las 350 células/mm3. La decisión sobre si comenzar o no tratamiento en estos pacientes debería tener en cuenta los potenciales beneficios y riesgos asociados con la terapia, las otras dolencias presentes, así como la capacidad y el deseo del paciente para adherirse a un tratamiento a largo plazo.

Finalmente, la sección sobre el manejo de las personas experimentadas en tratamientos también ha sido revisada para incluir las más recientes clases de antirretrovirales (antagonistas del CCR5 e inhibidores de la integrasa) y su papel en el contexto del fracaso virológico, junto con una discusión sobre el fracaso inmunológico (falta de una recuperación adecuada de las células CD4).

Fuente: HIVandHepatitis.com / Elaboración propia.
Referencia: DHHS Guidelines for Treatment of Adults and Adolescents with HIV.

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