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AIDS 2018: La monoterapia con dolutegravir no alcanza los niveles de eficacia necesarios para su implementación

No obstante, esta estrategia podría ser útil para determinados subgrupos de pacientes con niveles bajos de reservorios virales, como serían las personas que iniciaron el tratamiento durante la fase de primoinfección

A raíz de los resultados de dos estudios presentados en la 22 Conferencia Internacional del Sida (AIDS 2018), celebrada el pasado mes de julio en Ámsterdam (Países Bajos), el uso de dolutegravir (Tivicay®, también en Triumeq®) como monoterapia de mantenimiento una vez alcanzada carga viral indetectable con terapia antirretroviral estándar sería inaceptable y no ética dadas las elevadas tasas de fracaso virológico que conlleva. En personas con inicio del tratamiento durante la primoinfección, no obstante, la monoterapia se mostró eficaz durante las 48 semanas que duró el estudio en el que se analizaron sus resultados.

En la actualidad, dolutegravir ocupa un lugar preferente en la configuración de las terapias antirretrovirales estándar (basadas en 3 fármacos) e incluso en estudios recientes se ha evaluado su uso en biterapia de mantenimiento con buenos resultados (véase La Noticia del Día 26/07/2018). Sin embargo, su uso en monoterapia no obtuvo buenos resultados en dos estudios publicados el año pasado (véase La Noticia del Día 17/03/2017). El epílogo de la investigación de la monoterapia con dolutegravir tuvo lugar en AIDS 2018.

El primero de los estudios presentados fue el francés MONCAY, que incluyó a personas con carga viral inferior a 50 copias/mL durante un mínimo de 12 meses que se encontraban en tratamiento con Triumeq® (dolutegravir/abacavir/lamivudina), sin historial de diagnóstico de sida ni recuentos de CD4 nadir inferiores a 100 células/mm3.

Ochenta de los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a continuar con su terapia triple, mientras que 78 pasaron a tomar dolutegravir en monoterapia.

El objetivo principal del estudio fue establecer y comparar el porcentaje de participantes de ambos grupos con carga viral inferior a 50 copias/mL a las 24 semanas de iniciar el estudio.

Los participantes llevaban en tratamiento antirretroviral una mediana de 8 años (en el grupo con monoterapia) y de 9,4 años en el grupo que se mantuvo con terapia triple. Los participantes con monoterapia habían tomado una mediana de 4 regímenes antirretrovirales diferentes y aquellos con terapia triple una mediana de 5. El 17% de aquellos en monoterapia tenían experiencia previa en tratamientos con los inhibidores de la integrasa elvitegravir (en Stribild® o en Genvoya®) o raltegravir (Isentress®).

El análisis a las 24 semanas de estudio concluyó que la monoterapia fue no inferior a la terapia triple, ya que el 94% de las personas en monoterapia y el 96% de aquellas con terapia triple tenían carga viral inferior a 50 copias/mL según un análisis por intención de tratar (diferencia no significativa). Durante dichas 24 semanas se detectaron 2 casos de rebote virológico en el grupo con monoterapia y ninguno en el grupo con terapia triple. Ello anticipaba lo que acabó sucediendo al prolongar el análisis 24 semanas más: 5 nuevos casos de rebote virológico tuvieron lugar en el grupo con monoterapia, lo que llevó a los investigadores a interrumpir el estudio por problemas de seguridad en diciembre de 2017.

Mientras que en los primeros dos casos de rebote (los detectados en las primeras 24 semanas), las personas recuperaron el control virológico sin desarrollo de resistencias, en dos de los 5 rebotes posteriores se desarrollaron mutaciones de resistencia a inhibidores de la integrasa.

Los participantes con rebote virológico tenían una mayor probabilidad de tener bajos recuentos de CD4 nadir (p= 0,004), bajos recuentos de CD4 en el momento de la visita de cribado (p= 0,027) o señales de detección positivas –aunque indetectables- en las pruebas de carga viral previas a la detección del rebote (p= 0,026). Este último punto también apareció en el análisis multivariable, que concluyó que tener señales de detección positivas incrementaba 8 veces la probabilidad de experimentar rebote virológico (cociente de probabilidades [CP]: 8,2; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,4-68,6). Tener bajos niveles de CD4 en las visitas de cribado también se relacionó con una mayor probabilidad de experimentar rebote virológico en el análisis multivariable (CP: 1,70; IC95%: 1,1-2,8).

El 10% de los participantes del grupo con terapia triple y el 8% de aquellos en monoterapia experimentaron efectos adversos.

El segundo de los estudios –conocido como Swiss Early Simplified (suizo simplificado temprano)- investigó si la monoterapia podría mantener la supresión virológica en personas que habían iniciado el tratamiento durante la primoinfección. ¿Podría –se preguntó– el hecho de tener un menor reservorio y, por tanto, una población de VIH menos diversa reducir el riesgo de fracaso virológico en una monoterapia con dolutegravir?

Para poder ser incluidos en el estudio, los participantes llevaban un mínimo de 48 semanas en terapia triple iniciada durante la primoinfección (primeros seis meses tras adquirir la infección). De los 101 participantes incluidos, 68 fueron distribuidos aleatoriamente al grupo de monoterapia con dolutegravir y 33 al grupo que continuó con la terapia triple.

Los participantes habían iniciado el tratamiento antirretroviral una mediana de 35 días después de adquirir la infección y habían estado tomando tratamiento antirretroviral durante una mediana de 3,6 años. La mediana del recuento de CD4 antes de iniciar el tratamiento era de 358 células/mm3.

A la semana 48 de estudio, el 100% de los participantes tenían la carga viral inferior a 50 copias/mL. Un participante del grupo con monoterapia que experimentó rebote virológico fue excluido del estudio por diagnóstico incorrecto de primoinfección. En el estudio no se detectaron efectos adversos graves en ninguno de los dos grupos.

Los miembros de la audiencia de las dos presentaciones fueron muy críticos con los diseños de los estudios. Así, establecer no inferioridad con un margen del 10% en un estudio a 24 semanas –el caso del primero de los estudios- fue considerado un error de diseño en términos de seguridad para los participantes, hecho que pudo condicionar el hecho de que tuviera que interrumpirse el estudio en la fase de extensión (tras las 24 semanas iniciales).

Otro aspecto destacado por la audiencia fue el riesgo de desarrollo de resistencias al que se expuso a personas con buen funcionamiento de su tratamiento.

En un contexto de un cada vez menor análisis de la carga viral por parte de los sistemas sanitarios, la impredictibilidad de los fracasos virológicos en el marco de la monoterapia podría hacer que –en el caso de una implementación extensiva de dicha estrategia- diversas personas estuvieran con el VIH fuera de control durante meses hasta la siguiente analítica, con las implicaciones para la salud individual y colectiva (en el marco actual de 'indetectable igual a intransmisible') que ello pudiera tener.

A pesar de las críticas y los miedos expresados al respecto de la monoterapia, el estudio suizo –el segundo de los dos presentados, que evalúa la viabilidad de la monoterapia en personas con pocos reservorios- continuará durante 4 años.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencias: Braun D et al. Simplification to dolutegravir monotherapy is non-inferior compared to continuation of combination antiretroviral therapy in patients who initiated combination antiretroviral therapy during primary HIV infection: A randomized, controlled, non-inferiority trial. 22nd International AIDS Conference, Amsterdam, abstract TUAB0102, 2018.

Hocqueloux L et al. Dolutegravir monotherapy versus dolutegravir/abacavir/lamivudine for HIV-1-infected virologically suppressed patients: Results from the randomized non-inferiority MONCAY trial. 22nd International AIDS Conference, Amsterdam, abstract TUAB0103, 2018.

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