La institucionalización del estigma asociado a la orientación sexual e identidad de género a través de leyes, políticas, prácticas y opinión pública aumentaría la exposición a la discriminación de la población LGBT y podría conducir a interiorizar el estigma
Un estudio australiano, cuyos resultados han sido publicados en el Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, ha revelado que los hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH) que viven en zonas de Australia con mayor proporción de personas que se oponen al matrimonio entre personas del mismo sexo obtienen peores resultados en salud sexual y en VIH. En estas áreas, los hombres GBHSH tendrían un 7 % menos de probabilidades de utilizar la profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) y un 8% menos de probabilidades de recibir tratamiento antirretroviral, entre otros hallazgos.
El estigma estructural hace referencia a la manera en que las instituciones e ideologías dominantes de una sociedad legitiman, perpetúan y exacerban un nivel estigmatizado. El estigma estructural aumenta la exposición de los hombres GBHSH a la discriminación y puede dar lugar al estigma interiorizado. Este estigma se refiere al acuerdo con los estereotipos negativos sobre el grupo estigmatizado, su aplicación a uno mismo y las consecuencias de ello: reducción de la autoestima, malestar psicológico, aislamiento y ocultación que conlleva retrasar o evitar la atención médica por temor a ser discriminados por los profesionales sanitarios y el resto de trabajadores de los dispositivos de salud.
Aunque existe un creciente cuerpo de evidencia que respalda esta teoría, pocas investigaciones han evaluado cómo el estigma estructural afecta específicamente a los resultados en salud sexual y del VIH, todavía menos estudios han medido la escala de su impacto. Para intentar llenar ese vacío, un grupo de investigadores australianos evaluaron hasta qué punto el estigma estructural se relaciona con el cribado del VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS); con el conocimiento y uso de la profilaxis post-exposición y pre-exposición frente al VIH (PEP y PrEP respectivamente); y con el acceso de los hombres GBHSH australianos a la atención del VIH.
Los investigadores identificaron un indicador útil de estigma estructural expresado como la oposición al matrimonio de personas del mismo sexo y que se incluyó en la Encuesta Postal sobre la Ley del Matrimonio en Australia en 2017. Esta encuesta fue realizada por el gobierno australiano como un referéndum sobre la legalización del matrimonio entre personas del mismo sexo, y los encuestados solo podían responder “sí” o “no”. Aunque no era obligatorio votar, participó el 79,5% de los australianos con derecho a voto. Los resultados del referéndum mostraron que, en general, el 61,6% de los votantes pensaba que el matrimonio entre personas del mismo sexo debería legalizarse. No obstante, se encontraron diferencias significativas entre los distintos distritos electorales. La mayoría de la proporción de votos en contra se registraron en las zonas más rurales de Australia, sin embargo, algunos de los porcentajes más altos se contabilizaron en las áreas metropolitanas.
Los datos sobre las ITS y el VIH utilizados en el análisis provienen de las Encuestas Periódicas de la Comunidad Gay realizadas entre 2015 y 2019. Se trata de encuestas transversales a hombres gais y bisexuales cis y trans, mayores de 16 años, llevadas a cabo en todos los estados de Australia y territorios (excepto el Territorio del Norte). Recopilan información sobre demografía, conducta sexual, pruebas y diagnósticos de ITS, prevención, y pruebas y tratamiento del VIH. Los participantes fueron reclutados on-line, así como a través de clínicas y eventos y organizaciones comunitarias LGBTI+.
Para ello se basaron en las encuestas de conductas que se han realizado periódicamente a la comunidad GBHSH mayores de 16 años entre 2015 y 2019 en casi todas las áreas del territorio australiano, menos el Territorio del Norte. Los participantes fueron reclutados en línea y a través de clínicas, eventos u organizaciones de la comunidad LGTBI+ y respondieron a preguntas sobre su edad, educación, origen étnico, situación laboral, si habían nacido fuera del país y su comportamiento sexual, es decir, si usaban preservativo en sus relaciones sexuales anales o el número de parejas en los anteriores 6 meses. Entre los factores regionales incluyeron el nivel de desventaja socioeconómica, la densidad de médicos por población, y el apoyo local al principal partido político conservador de Australia, el LNP (Partido Nacional Liberal), entre otros.
Utilizando los resultados de la Encuesta Postal sobre la Ley del Matrimonio en Australia, los autores clasificaron los 150 distritos electorales como de bajo estigma (menos del 25,7 % de los votos en contra del matrimonio homosexual); estigma bajo-medio (25,7-29,9% de los votos en contra); estigma medio-alto (29,9 a 33,9% de los votos en contra); o estigma elevado (más del 33,9% de los votos en contra). A continuación, las respuestas a las encuestas de conductas se mapearon en estos distritos según el código postal del encuestado.
Hay muchos factores individuales y regionales que pueden afectar los resultados en salud sexual y en VIH, por lo que el equipo de investigación utilizó métodos estadísticos para controlar la mayor cantidad posible de estos en su análisis. Los factores individuales incluyeron la edad, la educación, el origen étnico, la situación laboral, haber nacido en el extranjero y la conducta sexual (como practicar sexo anal sin condón con parejas ocasionales o el número de parejas sexuales en los últimos 6 meses). Los factores regionales incluyeron el nivel de desventaja socioeconómica, la densidad de médicos por población, los efectos fijos del estado/territorio y el apoyo local al principal partido político conservador de Australia, el LNP (Partido Nacional Liberal).
Finalmente, los autores probaron la solidez de sus estimaciones de varias maneras, incluida la coincidencia de los distritos con alto y bajo estigma en una serie de características, de modo que la estimación se restringió a los distritos que eran similares, además de su nivel de estigma.
La muestra final recogió 43.811 respuestas de hombres GBHSH entre 2015 y 2019 de los que 4.836 (11%) residían en distritos de alto estigma y 26.047 (59%) en distritos con bajo estigma. Los participantes que vivían en distritos de alto estigma eran un poco más jóvenes, el número de parejas sexuales era menor, tenían menos probabilidades de estar empleados y menos años de educación que las áreas con bajos niveles de estigma. También en esos distritos de alto estigma el acceso a la atención médica era menor, había menos médicos por persona y mayores niveles de desventaja socioeconómica. Además, en relación con el VIH y la salud sexual, tenían menos probabilidades de conocer su estado serológico, de haber oído hablar de la PrEP o la PEP, y de haberse realizado alguna vez la prueba del VIH. de recibir tratamiento antirretroviral (TAR). También informaron de menos citas clínicas para el VIH y tuvieron menos probabilidades de estar recibiendo tratamiento antirretroviral.
Los investigadores hallaron que por cada aumento del 10% en los votos en contra del matrimonio homosexual se reducía un 1,56% la probabilidad de ser diagnosticado con una ITS; disminuía un 1,33% la probabilidad de haberse realizado una prueba de ITS en el año anterior; se reducía un 1,72% la probabilidad de haber usado la PrEP en los 6 meses anteriores; disminuía un 1,8% la probabilidad de haberse realizado la prueba del VIH en el año anterior; 1,16% la probabilidad de dar positivo en esas pruebas; y se realizaban un 0,07% menos pruebas de VIH por año. Por el contrario, aumentaba un 1,6% la probabilidad de desconocer la PrEP y un 0,72% la probabilidad de no conocer el estado serológico al VIH.
En otras palabras y en comparación con los hombres GBHSH que residían en el distrito con menor nivel de estigma, los GBHSH que vivían en el área con mayor nivel de estigma tenía un 5,5% menos de probabilidades de haberse realizado una prueba de ITS en el año anterior o un 7,6% menos de probabilidad si era una prueba de VIH; un 7,2% menos de probabilidades de haber usado la PrEP y un 3% más de probabilidades de desconocer su estado serológico.
Entre los participantes con el VIH, por cada 10% de aumento en los votos en contra del matrimonio entre personas del mismo sexo, hubo 0,06 visitas clínicas relacionadas con el VIH menos por año y se redujo un 2% la probabilidad de estar tomando tratamiento antirretroviral. Esto se traduciría en que un hombre GBHSH con el VIH que vivía en el distrito con mayor nivel de estigma presentaba en promedio un 0,29% menos de visitas clínicas relacionadas con el VIH por año y un 8% menos de probabilidades de estar recibiendo tratamiento que aquellos que vivían en distritos con el menor nivel de estigma.
Otro de los hallazgos fue que aquellos participantes que se identificaban como gais o queer se veían más afectados por el estigma estructural que aquellos que se reconocían como bisexuales o heterosexuales. Si bien el impacto del estigma estructural sobre los resultados en salud sexual y en VIH tendieron a no variar según la educación y la situación laboral, aquellos con más educación parecían verse particularmente afectados negativamente por el estigma en relación con la concienciación sobre la PrEP/PEP y con un menor cribado del VIH.
A primera vista, estos hallazgos parecen sugerir que el impacto del estigma no es muy grande. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos son los efectos del estigma después de controlar otros factores que afectan a los resultados en VIH y en salud sexual. Dado que las áreas electorales con mayor estigma también tenían más probabilidades de sufrir privaciones socioeconómicas y contar con menos médicos, el estigma sirve para agravar los peores resultados en salud para los hombres GBHSH que viven en estas áreas y los pone en una mayor desventaja.
Los resultados de este sugieren que el estigma puede estar socavando las estrategias de prevención del VIH, así como la provisión de atención y tratamiento adecuados para hombres GBHSH que viven con el VIH. Los autores recomiendan que los esfuerzos para mejorar la tasa de cribado de VIH e ITS, de toma de la PrEP o la PEP y de personas con el VIH que reciben tratamiento antirretroviral en hombres GBHSH deben dirigirse a los distritos electorales con alto estigma si Australia quiere alcanzar su objetivo de que el VIH deje de ser una amenaza para la salud pública en el año 2030.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencias: Saxby, K et al. Structural stigma and sexual health disparities among gay, bisexual, and other men who have sex with men in Australia. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, online ahead of print, 3 December 2021.
