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Primera prueba clara del éxito del tratamiento como prevención en hombres gais en un país desarrollado

La incidencia anual del VIH en Dinamarca sólo empezó a reducirse cuando el porcentaje de hombres gais con el VIH en tratamiento superó el 35%

Un estudio realizado en Dinamarca por un equipo de investigadores de EE UU y Dinamarca proporciona la primera prueba clara de la existencia de una relación entre unas tasas elevadas de personas con carga viral indetectable y el descenso de la incidencia del VIH entre la población de hombres gais y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH). Los resultados del estudio fueron publicados en The Lancet Infectious Diseases.

La incidencia del VIH registrada en esta investigación entre HSH fue tan baja (0,14% anual) que se acerca al umbral determinado por la OMS (0,1% anual) para poner fin a la epidemia de este virus. Por otro lado, el porcentaje de HSH que tienen VIH y una carga viral indetectable gracias al tratamiento actualmente es del 72,1%, una cifra también muy cercana al del objetivo 90/90/90 fijado por ONUSIDA.

La epidemia del VIH en Dinamarca está concentrada en la población HSH, por lo que la reducción de la infección en estos hombres conduciría a un descenso del conjunto de la epidemia en el país. Un detalle a señalar es que, en ese país, la prevalencia del VIH entre la población de usuarios de drogas intravenosas es muy baja gracias los programas de reducción de daños disponibles.

Dinamarca cuenta con una base de datos donde se recogen los casos de VIH registrados desde 1996 y que refleja que el número de diagnósticos anuales entre HSH pasó de 152 en 1991 a 68 en 2000. Posteriormente, tras un repunte que llevó a registrar 139 infecciones en 2007, se detectaron 76 casos en 2013.

El aumento de los programas de realización de pruebas supuso que se produjera un aumento de los recuentos de CD4 en el momento del diagnóstico del VIH. Antes del año 2000, el porcentaje de HSH con niveles de 200 células/mm3 era de un 40%, mientras que se situó por debajo del 20% después de 2003. Igualmente, el porcentaje de hombres diagnosticados con recuentos por encima de 500 células/mm3 ha ido en aumento, desde 20% antes del año 2000 hasta el 40% con posterioridad al año 2005.

Partiendo de la estimación de que el número de HSH en Dinamarca es de 55.000 hombres, se calculó que el número de HSH con VIH no diagnosticados se redujo entre 1995 y 2013, pasando de 1.400 hombres a un poco más de 600.

Al calcular el número de HSH que en el curso de un año tienen VIH y una carga viral detectable, también se observa un descenso entre 1996 (2.200) y 2013 (800). En 1996, la mitad de estas personas (potenciales transmisoras de la infección a terceros) estaban diagnosticadas, pero o no tomaban tratamiento o experimentaban un fracaso del mismo. 

Aunque las cifras se refieren a los diagnósticos anuales y no a la incidencia real, al realizar una estimación del tiempo transcurrido desde la infección (teniendo en cuenta el recuento promedio de CD4 en el momento del diagnóstico), se pudo determinar que el número absoluto de HSH que adquirieron el VIH en Dinamarca descendió de 117 en 1994 a 70 en 2013 (aunque el número de HSH diagnosticados ese año fue de 76).

El equipo de investigadores detectó la existencia de un efecto ‘umbral’, ya que detectó que la incidencia de VIH solo empezó a reducirse cuando la proporción de HSH con VIH (incluyendo los no diagnosticados) que recibían tratamiento antirretroviral superó el 35%.

Otro hallazgo destacable es que aunque se produjo un descenso de la incidencia, esta disminución fue menor que la de los diagnósticos. Además, también se observó que la tasa de transmisión aumentó. En 1996, cinco de cada cien HSH con VIH y carga viral detectable transmitieron el virus a una de sus parejas al año, mientras que en 2012 esta cifra llegó a 9 de cada 100 al año, casi el doble. Los autores consideran que este hecho probablemente esté reflejando un aumento de las conductas de riesgo y, además, a una concentración de dichas conductas de riesgo dentro de un grupo concreto de esta población de HSH.

Esto podría explicar otro ‘efecto umbral’ presente en los datos del estudio. Así, mientras la incidencia se mantuvo estable en torno a 80 infecciones anuales cuando la proporción de HSH con VIH en tratamiento estuvo por encima del 55%, pero la incidencia se redujo cuando se superó el 70% de HSH con VIH en tratamiento. Esto podría deberse a que, para que la incidencia disminuya en una población en situación de gran riesgo de infección por VIH se necesita una mayor proporción de personas con carga viral indetectable en comparación con poblaciones que presenten unos niveles de riesgo más bajos.

Esto podría explicar por qué en un estudio realizado en KwaZulu Natal (Sudáfrica) se observó un descenso de la incidencia de VIH cuando la cobertura de tratamiento llegó al 30%, mientras que dicha incidencia sigue aumentando en países como Reino Unido, que presenta unas cifras similares a Dinamarca de personas con carga viral indetectable. Algunos expertos han determinado que sería necesario alcanzar unas tasas próximas al 90% de personas con carga viral indetectable para empezar a reducir la incidencia en Reino Unido, en ausencia de profilaxis preexposición (PrEP) o cambios positivos de comportamiento.

Los autores recalcan que esto solo se ha alcanzado en Dinamarca porque existe un acceso universal a la atención sanitaria en el país, se proporciona tratamiento antirretroviral gratuito y se dispone de muchas clínicas muy accesibles en las que no es necesario pedir turno para realizarse una prueba del VIH y desde donde se deriva a las personas al tratamiento en caso necesario.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Okano JT et al. Testing the hypothesis that treatment can eliminate HIV: a nationwide population-based study of the Danish HIV epidemic in men who have sex with men. The Lancet Infectious Diseases, early online publication. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(16)30022-6. May 2016.

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