La evaluación del riesgo de fracturas de huesos debería ser incluida entre las exploraciones realizadas en el seguimiento clínico de pacientes mayores de 40 años
De acuerdo con unas nuevas recomendaciones realizadas por un grupo internacional de expertos en salud ósea y publicadas en la edición electrónica de 21 de enero de la revista Clinical Infectious Diseases, el seguimiento clínico de mujeres con VIH postmenopáusicas, hombres con VIH mayores de 50 años y personas con VIH en riesgo elevado de fracturas de cualquier edad debería incluir la evaluación rutinaria de la densidad mineral ósea a través de densitometrías (también conocidas como escáneres DEXA o DXA, absorciometría dual de raxos X, en sus siglas en inglés) y contemplar el tratamiento de esta afección dependiendo de los resultados.
Es bien sabido que las personas con VIH, en comparación con la población general de la misma edad, tienen una menor densidad mineral ósea y experimentan con mayor frecuencia fracturas por fragilidad. Numerosos estudios realizados en hombres y mujeres con VIH han mostrado una tasa de fracturas de columna, cadera y muñeca aproximadamente un 60% más elevada que la observada en la población general (véase La Noticia del Día 12/06/13).
Se desconoce si el VIH por sí mismo contribuye a la pérdida mineral ósea, un fenómeno denominado osteopenia en su grado más leve y osteoporosis cuando es de mayor intensidad. Por otro lado, se ha observado que la densidad mineral ósea generalmente disminuye entre un 2 y un 6% durante los dos primeros años tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Además, los resultados de diversos estudios han evidenciado que las personas con VIH acostumbran a tener más factores de riesgo de osteoporosis, entre los que se incluyen el tabaquismo, el consumo elevado de alcohol, un menor peso corporal y la desnutrición. El envejecimiento de las personas con VIH hace que la pérdida mineral ósea sea un problema aún más grave.
Con el objetivo de mejorar el manejo de la salud ósea de personas con VIH, un grupo formado por 34 expertos de 16 países ha elaborado unas directrices que incluyen recomendaciones relativas al cribado, diagnóstico y seguimiento clínico de la enfermedad ósea. La fuerza y gradación de las recomendaciones se sustenta en la evidencia científica disponible.
Por lo que respecta al cribado del riesgo de fracturas óseas, los expertos recomiendan realizar escaneados DEXA a todos los pacientes con VIH que presentan un riesgo elevado. Las fracturas por fragilidad son aquellas que implican roturas de huesos producidas como consecuencia de lesiones leves, por ejemplo una caída, y que generalmente afectan a la muñeca, el brazo, el hombro, la cadera o la columna vertebral. Se consideran personas en alto riesgo aquellas con antecedentes previos de fracturas por fragilidad, aquellas con un alto riesgo de caídas y las que están recibiendo un tratamiento basado en glucocorticoides (un tipo de corticoides) durante, como mínimos, tres meses. Además, los escaneados DEXA deberían también realizarse a todas las mujeres con VIH postmenopáusicas, hombres con VIH con una edad igual o superior a 50 años y cualquier persona con VIH con factores importantes de riesgo de fracturas por fragilidad.
A los hombres de edades comprendidas entre los 40 y 49 años y las mujeres premenopáusicas de 40 años o más se les debería realizar una evaluación del riesgo de fracturas cada tres meses sin la necesidad de utilizar escaneados DEXA si no existen factores de riesgo importantes utilizando el sistema de puntuación FRAX, una escala que permite calcular el riesgo de facturas óseas a través de una serie de parámetros entre los que se incluyen el estilo de vida del paciente y el historial médico. Cualquier persona de estos dos grupos con un riesgo de fractura a diez años por encima del 10% debería realizarse un escaneado DEXA. La repetición de la prueba debería considerarse en el plazo de 1 a 2 años en personas con osteopenia avanzada y de 5 años en los casos de osteopenia de leve a moderada.
Las recomendaciones subrayan que en los casos en los que no se disponga de un escáner DEXA, debería utilizarse el sistema de puntuación FRAX para identificar a los pacientes en mayor riesgo de fracturas.
Los expertos también señalan que las fracturas de vértebra leves, descritas por los médicos como subclínicas, y que podrían producirse sin causar efectos importantes sobre la movilidad y, por lo tanto, pasar desapercibidas a pesar del dolor crónico que provocan, son un factor de riesgo importante de futuras fracturas.
La altura debería medirse cada uno a dos años en los adultos con VIH de 50 años o más, y los expertos recomiendan el escaneado DEXA o los rayos X en mujeres de 70 años o más y en hombres de 80 años o más si hay evidencia de osteopenia. También se recomienda en mayores de 50 años que hayan perdido 4 centímetros de altura, sufrido una fractura por fragilidad ósea o recibido recientemente un tratamiento con glucocorticoides.
Como se ha mencionado anteriormente, el inicio del tratamiento antirretroviral se ha asociado con una pérdida de entre un 2 y un 6% de la densidad mineral ósea durante los dos primeros años. Además, la investigación clínica ha mostrado que tenofovir (Viread®; también incluido en Atripla®, Eviplera® y Stribild®) y los inhibidores de la proteasa potenciados por ritonavir se asocian a una mayor pérdida de la densidad mineral ósea que otros fármacos antirretrovirales. Por este motivo, los expertos recomiendan que los médicos deberían considerar, en diálogo con los pacientes con osteopenia, la posibilidad de utilizar regímenes alternativos.
En cuanto a la prevención de las fracturas por fragilidad, los autores de estas recomendaciones subrayan la importancia de los cambios en la dieta y en el estilo de vida como primera línea de protección. Los expertos recomiendan una ingesta de calcio a través de la dieta de 1.000 mg/día en hombres en riesgo de fracturas de edades comprendidas entre los 50 y los 70 años, y de 1.300 mg/día en hombres de más de 70 años y mujeres de 50 años o más. En caso de que la dieta no sea suficiente para alcanzar la ingesta diaria de calcio recomendada, se podría considerar los suplementos de calcio.
Los niveles de vitamina D son a menudo bajos en personas con VIH, motivo por el que deberían ser medidos en personas con densidad mineral ósea baja o una historia de fracturas. La deficiencia de vitamina D podría provocar hiperparatiroidismo (trastorno por el cual las glándulas paratiroides del cuello producen demasiada hormona paratiroidea) lo puede producir un daño en los huesos. Los suplementos de vitamina D deberían tratar de mantener los niveles de 25-hidroxi-vitamina D [25(OH)D] por encima de 30ng/mL.
Por último, las directrices recomiendan a las personas con VIH con osteoporosis la práctica de ejercicios de pesas y de fortalecimiento muscular, la deshabituación tabáquica y la disminución del consumo de alcohol, entre los cambios en el estilo de vida.
La medicación para prevenir la osteoporosis debería administrarse de acuerdo con las directrices nacionales.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Brown T, Hoy J, Borderi M et al. Recommendations for evaluation and management of bone disease in HIV. Clin Infect Dis, advance online publication, 21 January 2015.
