Es importante que se incorporen a estos estudios todas las medidas preventivas posibles, incluidas la PrEP y la profilaxis postexposición
Un equipo de investigadores del Hospital Clínic de Barcelona (Cataluña, España) ha reportado un caso de transmisión del VIH tras la interrupción del tratamiento antirretroviral dentro de un estudio de investigación de la cura del VIH.
Este caso, publicado en Journal of Infectious Diseases, es similar al hecho público meses atrás (véase La Noticia del Día 25/02/2019 ), que llevó a un panel de expertos a establecer unas recomendaciones para interrumpir el tratamiento de la forma más segura posible en el contexto de la investigación de la cura del VIH (véase La Noticia del Día 22/05/2019 ), contemplando el uso de todas las medidas preventivas posibles (incluidas la profilaxis preexposición [PrEP, en sus siglas en inglés] y la profilaxis postexposición [PEP, en sus siglas en inglés]).
Como en el caso anterior, el estudio en el que se produjo la presente transmisión del VIH estaba investigando una vacuna terapéutica. La principal diferencia es que, mientras en el anterior caso había dudas acerca del mecanismo de transmisión, en el presente caso está claro: sexo anal sin preservativo.
El estudio en el contexto del cual se dio la transmisión contó con la participación de 36 personas con el VIH en tratamiento antirretroviral estable, que recibieron una candidata a vacuna consistente en células dendríticas que habían sido expuestas de forma repetida a una versión atenuada del VIH que había infectado a cada uno de ellos. Dado que las células dendríticas se encuentran en las mucosas, la hipótesis del estudio era que el “entrenamiento” de las células dendríticas potenciaría la respuesta inmunitaria al VIH y permitiría el control sin antirretrovirales de la infección. En este tipo de estudios, la manera más clara de ver si la vacuna ha logrado su objetivo o, como mínimo, ha tenido algún efecto es interrumpiendo el tratamiento antirretroviral.
En un análisis conjunto de 11 estudios como el presente –realizado por el mismo equipo que detectó el presente caso- se observó que en la mayoría de personas se produjo rebote virológico en un tiempo corto tras la interrupción (en un promedio de 2 semanas). Aunque en muchos de estos estudios la carga viral acaba siendo más baja de lo normal –por efecto de la candidata a vacuna- los niveles no son lo suficientemente bajos como para que no exista un riesgo de transmisión significativo en el caso de realizar prácticas sexuales sin preservativo.
En el presente caso, el participante en el estudio era un hombre gay sobre los cuarenta años que había sido diagnosticado 12 años antes de entrar en el estudio. Llevaba cuatro años en tratamiento antirretroviral y, en el momento de la inclusión en el ensayo, tomaba tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina/elvitegravir/cobicistat (Stribild®). Su carga viral era indetectable desde que comenzó el tratamiento antirretroviral y sus niveles de CD4 siempre habían sido superiores a 500 células/mm3.
En el estudio recibió 3 dosis de la vacuna de células dendríticas, que fueron inyectadas directamente en nódulos linfáticos. El día en el que recibió la tercera dosis, siguiendo el protocolo del estudio, el participante interrumpió su tratamiento antirretroviral.
Cuatro semanas después de interrumpir el tratamiento su carga viral volvía a ser detectable. Tras otras 4 semanas, comenzó a experimentar síntomas similares a los de la primoinfección y volvió a comenzar con el tratamiento que tomaba antes de iniciar su participación en el estudio. Los investigadores consideran que el periodo en el que pudo transmitir el virus fueron las cuatro semanas entre la pérdida de la indetectabilidad viral y el reinicio del tratamiento antirretroviral.
La persona que se infectó era la pareja del participante, un hombre de alrededor de 40 años que había obtenido un resultado negativo al VIH cuatro meses antes de la interrupción del tratamiento de su pareja. Tras dicha interrupción, esta persona reportó síntomas de primoinfección y obtuvo un resultado positivo en dos pruebas del VIH de cuarta generación. Tenía una carga viral de 36.300 copias pero su resultado a la prueba de Western Blot era negativo (lo cual apuntaba a una infección muy reciente). Su recuento de CD4 era de 846 células/mm3. El análisis filogenético del VIH evidenció que se trataba del mismo por el que estaba infectado su compañero. Comenzó el mismo tratamiento antirretroviral que su pareja y alcanzó carga viral indetectable dentro de los primeros 6 meses tras la infección.
Como parte del protocolo del estudio, se informó detalladamente al participante y a su pareja sobre medidas preventivas que podían seguir tras la interrupción del tratamiento dado el aumento del riesgo de transmisión que se iba a producir. Ello incluía el uso de preservativos y la profilaxis postexposición, pero no la PrEP, pues todavía no había sido aprobada en España su implementación y el acceso a la PrEP en el momento en el que se produjo la interrupción del tratamiento del participante solo era posible en Barcelona a través de estudios específicos o por compra online de genéricos.
El presente caso pone de manifiesto una vez más lo tarde que ha llegado España a la implementación de la PrEP como estrategia preventiva –que fue aprobada hace pocas semanas (véase La Noticia del Día 04/11/2019 )- y lo importante que es incluir todas las estrategias preventivas posibles en estudios que prevean la interrupción del tratamiento.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia ( gTt ).
Referencias: Ugarte A et al. Unintended HIV-1 infection during analytical therapy interruption. Journal of Infectious Diseases, early online publication, 19 November 2019. https://doi.org/10.1093/infdis/jiz611
Lelièvre J-D and Hocqueloux L. Unintended HIV-1 Transmission to a Sex Partner in a Study of a Therapeutic Vaccine Candidate. Journal of Infectious Diseases 220:S5-S6, 02 July 2019. You can read more about this study in our news report.https://doi.org/10.1093/infdis/jiz012
Fehér C et al. Virological outcome measures during analytical treatment interruptions in chronic HIV-1 infected patients. Open Forum Infectious Diseases, early online publication, 13 November 2019 (open access). https://doi.org/10.1093/ofid/ofz485
