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  1. La noticia del día

Más evidencias sobre la transmisión sexual de la hepatitis C entre hombres gais y bisexuales con VIH

Diversos estudios muestran, sin embargo, que los HSH sin VIH tienen una incidencia similar a la de la población general

De acuerdo con los últimos datos epidemiológicos, la transmisión del virus de la hepatitis C entre hombres gais y bisexuales con VIH se ha estabilizado en Ámsterdam (Países Bajos) –una de las primeras ciudades en las que se detectó un brote de infección aguda por el virus de la hepatitis C (VHC) de transmisión aparentemente sexual– y continúa siendo poco frecuente entre hombres seronegativos que tienen sexo con otros hombres (HSH). Por otro lado, otros estudios también están examinando las tendencias de esta epidemia en Suiza y la relación entre la carga viral del VHC en la sangre y en el semen.

La adquisición del VHC por vía sexual, un virus de transmisión principalmente sanguínea, ha sido subestimada en numerosas ocasiones. No obstante, cada vez son mayores los indicios de que la transmisión del VHC, en hombres gais con VIH, es relativamente frecuente a través de prácticas sexuales de alto riesgo (tales como el sexo anal traumático o fisting -introducción total o parcial de la mano en el ano de la pareja-), sexo en grupo sin preservativo o empleo de drogas no inyectables en las relaciones sexuales (que reducen la percepción del riesgo) o bien por la presencia de otras infecciones de transmisión sexual, entre otros factores.

Desde inicios de 2000, se han comunicado en algunas ciudades del Reino Unido, Europa, Australia y EE UU brotes de infección aguda por VHC transmitida, en apariencia, por vía sexual en grupos de HSH con VIH (véanse La Noticia del Día 31/05/1321/02/2011, 07/06/2011, y 18/02/2013). Datos recientes muestran que la incidencia de hepatitis C en varones gais y bisexuales en la actualidad podría superar a la comunicada en usuarios de drogas inyectables en algunas ciudades.

El hecho de que el virus hepático se esté propagando aparentemente por transmisión sexual entre HSH con VIH pone de relieve la necesidad de tener en cuenta qué actividades pueden suponer un mayor riesgo de infección. La investigación ha sido capaz de identificar varios factores de riesgo implicados en la transmisión y mencionados anteriormente. No obstante, dichos factores no se han mostrado consistentes en todos los estudios realizados, motivo por el que todavía existen muchos interrogantes sobre cómo se produce la transmisión del VHC entre HSH con VIH.

En el pasado 49 Encuentro Anual de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL 2014), celebrado durante el mes de abril en Londres (Reino Unido), un grupo de investigadores del Servicio de Salud Pública de Ámsterdam presentaron una actualización sobre las tendencias de la incidencia de la hepatitis C en HSH inscritos en el Estudio de la Cohorte de Ámsterdam entre 1984 y 2012. Se trata de un estudio de cohorte prospectivo que, iniciado en 1984, ha inscrito más de 2.000 hombres gais y bisexuales con y sin VIH. En 2000-2003, la incidencia de la hepatitis C aumentó más de 10 veces entre los HSH con VIH de la cohorte pasando de 0,8 por 1.000 persona/años durante 1984-1989 a 8,7 por 1.000 persona/año en 2000-2003.

En el análisis presentado en la EASL, los investigadores incluyeron a 2.080 hombres que habían completado, como mínimo, 2 visitas del estudio, lo que proporcionó un total de 17.300 persona-años de datos de seguimiento. La mediana de edad en el momento de entrada al estudio fue de 30 años y la mediana de seguimiento, de 7,4 años. Una cuarta parte de los participantes (n=526) tenían VIH en el momento de entrar al estudio y un total de 222 lo adquirieron durante el seguimiento.

Los resultados muestran que se documentaron 29 infecciones por VHC entre los 784 hombres con VIH. No se observó ninguna infección entre los varones seronegativos. Ninguno de los factores relacionados con el VIH –como por ejemplo el nivel de carga viral, el uso del tratamiento antirretroviral y el recuento actual o nádir de células T CD4– constituyó un factor pronóstico de infección por VHC.

Al examinar los cambios en la incidencia de la hepatitis C entre 2005 y 2010, los investigadores observaron un ligero descenso (cociente de tasa de incidencia: 0,94) en comparación con el aumento sustancial de la incidencia observado entre 2000 y 2005 (cociente de tasa de incidencia: 3,41).

De acuerdo con los investigadores, “la incidencia de infección aguda por VHC en HSH con VIH aumentó de forma pronunciada entre 2000-2005, pero parece haberse estabilizado en torno a los 10-12 casos [por 1.000 persona-años] a partir de entonces”. Y  añaden: “La población HSH sin VIH permanece ampliamente sin estar afectada por esta epidemia”. Sugieren que las intervenciones preventivas, el cribado y el tratamiento parecen haber merecido la pena y que el efecto de haber alcanzado un tope en la incidencia entre los hombres que tienen un mayor riesgo de infección podrían explicar, al menos en parte, la estabilización de la incidencia observada.

Sin embargo, los expertos advierten de que, aunque la incidencia de la infección aguda por VHC podría haberse estabilizado, la incidencia de la reinfección tras un aclaramiento del VHC continúa siendo alta (véase La Noticia del Día 08/07/13). Por este motivo, hacen hincapié en la importancia de que no decaigan los esfuerzos por prevenir la actual propagación de la infección por VHC en hombres gais y bisexuales con VIH. 

En un estudio similar publicado en la edición del 13 de marzo de la revista AIDS, un grupo de investigadores holandeses presentó un panorámica de la epidemia de hepatitis C en los últimos 15 años en hombres gais y bisexuales atendidos en una gran clínica de infecciones de transmisión sexual en Ámsterdam. Los participantes rellenaron cuestionarios de forma anónima y se sometieron a pruebas de detección del VIH y el VHC dos veces al año.

Según los datos publicados, la prevalencia del VHC en HSH con VIH aumentó de un 5,6% en 1995 a un máximo de un 20,9% en 2008. La infección por hepatitis C se asoció de forma independiente con el uso de drogas inyectables, la relaciones anales no protegidas, infecciones de transmisión sexual concomitantes (como la clamidia) y edad avanzada. Además, la infección por VHC se asoció con la práctica del fisting de una manera más estrecha durante 2007-2008 (cociente de probabilidades ajustado [CPA]: 2,85) que durante 2009-2010 (CPA: 0,92).

Los análisis filogenéticos mostraron un alto grado de agrupaciones de infecciones (clusters) específicas en HSH desde 2000 en adelante que no se solapaban con las agrupaciones de infecciones en usuarios de drogas inyectables. La identificación de una nueva cepa de VHC específica en HSH y de infecciones recientes en clusters establecidos significa que hay una transmisión activa en esta población.

De acuerdo con los investigadores, la prevalencia del VHC en HSH con VIH ha aumentado de forma significativa con el tiempo, pero parece estabilizarse en los últimos años, posiblemente como consecuencia de una mayor concienciación, el haber alcanzado un tope en la incidencia en la población en mayor riesgo, una disminución de las conductas de riesgo y la detección y el tratamiento precoces. Y señalan: “La asociación [de la infección por VHC] con la práctica del fisting resulta menos sólida con el tiempo; no obstante nuestros análisis continúan mostrando la existencia de una transmisión sexual”.

En contraste con estos hallazgos, las estimaciones más recientes de la incidencia de la hepatitis C en HSH en el Estudio de la Cohorte Suiza del VIH y en la Cohorte Multicéntrica del Sida, que recoge datos procedentes de 4 ciudades estadounidenses, sugieren que la incidencia continúa en aumento y que todavía no se ha estabilizado.

Según estas estimaciones, y una vez más, la prevalencia del VIH en hombres sin VIH continúa siendo baja (0,5% durante 2007-2010) y similar a la de la población general en Ámsterdam. Un total de 5 de cada 6 cepas del VHC de los HSH sin VIH ni estuvieron relacionadas de manera estrecha con las cepas circulantes entre los HSH con VIH ni estuvieron relacionadas estrechamente entre sí. No obstante, 1 hombres sin VIH adquirió una cepa de VHC observada en HSH con VIH lo que sugiere ciertos solapamientos en las redes de transmisión sexual.

En Ámsterdam, según los investigadores, la estabilización de la prevalencia del VHC podría ser un resultado de la saturación del VHC en los grupos de mayor riesgo.
En ese caso, la estabilización de la epidemia podría explicarse por una falta de individuos susceptibles a infectarse más que por una disminución de las conductas de riesgo sexual entre las poblaciones en situación de riesgo. Con todo, apuntan los expertos, el efecto de factores de riesgo tales como la práctica del fisting y el uso de GHB (gamma-hidroxibutirato) resulta menos pronunciado con el tiempo.

Por lo que respecta a Suiza, recientemente se han publicado los resultados de dos estudios que examinan la incidencia de la hepatitis C en hombres gay y bisexuales en Suiza.

En la edición del 22 de enero de la revista International Journal of Epidemiology, un grupo de investigadores del Estudio de la Cohorte Suiza del VIH mostraron que existe un solapamiento de las vías de transmisión del VIH y el VHC mayor de lo que se esperaba. A través de una serie de análisis, hallaron que el riesgo de infectarse por VHC se duplicaría en el caso de que una de las dos personas entre las que se transmitió el VIH estuviese infectada por este virus hepático. Es decir, según este estudio, los pacientes cuyo VIH está estrechamente relacionado con el VIH de los pacientes coinfectados por VIH y VHC tiene un mayor riesgo de tener o adquirir ellos mismos la hepatitis C (véase La Noticia del Día 12/02/14).

Otro estudio publicado en la edición del 6 de enero de BMC Public Health evaluó las tasas de infección por VHC en HSH principalmente sin VIH en una clínica de salud sexual para hombres gais y en locales de ambiente tales como cuartos oscuros, saunas y zonas de cruising en Zúrich. Un total de 840 participantes completaron de manera anónima cuestionarios sobre conductas de riesgos y se les realizó la prueba de detección del VHC.

De entre los 840 participantes, 19 (2%) tenían infección por VIH. En total, 7 hombres dieron positivo en el test de anticuerpos del VHC (lo que indica una infección en el pasado) y 2 de ellos también dieron positivo en la prueba de detección del antígeno core del VHC y del ARN del VHC (lo que indica de manera inequívoca una infección activa en curso). Ninguno de ellos era consciente de que tenían hepatitis C.  Entre los 821 hombres sin VIH, la seroprevalencia del VHC fue de 0,37% (similar a la de la población general) y 1 persona (0,21%) tuvo infección activa por VHC.

Entre los factores pronóstico significativos de infección por VHC, se incluyeron tener VIH (cociente de probabilidades [CP: 72,2]; tener tatuajes (CP: 10,4); uso de cocaína o anfetaminas no inyectadas (CP: 8,8) y ser de origen no suizo (OR: 8,5). Entres los hombres gais y bisexuales sin VIH, tener tatuaje fue la única variable que se asoció ligeramente con infección por VHC (CP: 8,3). No se observaron en este grupo relaciones significativas entre infección por VHC y el uso de drogas inyectables, las relaciones anales no protegidas, prácticas sexuales que impliquen alguna lesión, sexo en grupo o infecciones de transmisión sexual que provoquen ulceración.

De acuerdo con estos hallazgos, los investigadores sugieren que, en Suiza, la hepatitis C en HSH sin VIH no es más prevalente que en la población general.  Y concluyen: “No hemos hallados indicios de tasas elevadas de transmisión sexual de la hepatitis C en HSH sin VIH. Por este motivo, en la actualidad, no vemos motivos para promover el test del VHC en todos los hombres gais y bisexuales en Suiza”.

Por último, un estudio presentado en la pasada Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) por investigadores del Instituto Kirby de la Universidad de Nueva Gales del Sur (Australia) examinó la carga viral del VHC en la sangre y el semen de hombres gais y bisexuales. Los expertos tomaban como punto de partida la hipótesis de que la transmisión sexual del VHC en esta población podría ser consecuencia de niveles más elevados de ARN de VHC en el semen durante la infección aguda o reciente del VHC.

Su análisis incluyó un total de 66 hombres con hepatitis C de los cuales 18 (27%) estaban coinfectados por VIH y hepatitis C aguda o reciente (menos de 12 meses tras la exposición; media de 3,5 meses); 22 (33%) estaban coinfectados por VIH y hepatitis C crónica; y 26 (39%) no tenían VIH, pero tenía hepatitis C crónica. Entre los hombres con VIH, aproximadamente un 90% estaba tomando tratamiento antirretroviral con carga viral indetectable y con una mediana de CD4 de aproximadamente 600 células/mm3. El genotipo 1a del VHC fue el más habitual (58%), seguido del 3a (27%) y el 1b (8%). Ninguno de ellos estaba tomando tratamiento contra la hepatitis C.

A nivel basal, se detectó ARN del VHC en 29 hombres (44%). Los varones con hepatitis C aguda y los que tuvieron hepatitis C crónica tuvieron una probabilidad similar de tener el VHC detectable en el semen, de la misma manera que los hombres con VIH y los hombres sin VIH.

En general, el nivel mediano de carga viral del VHC en sangre fue de 6,1 log UI/mL que, de nuevo, no difirió significativamente entre los hombres con hepatitis C aguda y los que la tenían crónica o entre los que tenían VIH y los que no. Cuando el VHC fue detectable, el nivel mediano de carga viral en el semen fue 2,1 log UI/mL y se observó una correlación entre los niveles de ARN del VHC en el semen y en la sangre.

El nivel mediano de carga viral en la sangre fue significativamente más elevado en los hombres que tenían ARN del VHC detectable en el semen en el grupo de varones coinfectados por VIH y hepatitis C aguda (6,2 frente a 4,6 log UI/mL), pero no en el grupo de hombres coinfectados por VIH y hepatitis C crónica o en el grupo de hombres con hepatitis C pero seronegativos al VIH.

Entre los 35 participantes que se sometieron a pruebas de seguimiento tras una mediana de 18 semanas, 26 (74%) tuvieron carga viral del VHC detectable en el semen en, como mínimo, 1 muestra, entre ellos se incluyeron 12 varones (34%) que tuvieron ARN del VHC detectable en 2 muestras de semen. El nivel mediano de carga viral del VHC en la sangre fue significativamente más elevado en los hombres que tenían 2 muestras de semen con el virus detectable. La presencia de otras infecciones de transmisión sexual no se relacionó de forma significativa con excreción de VHC en el semen.

En sus conclusiones los investigadores señalan: “El ARN del VHC en el semen se detectó en un 43,9% de los hombres a nivel basal, con una mediana de 4,0 log UI/mL menos que en el plasma. Durante el seguimiento, en un 40% de los participantes, la excreción del VHC [en el semen] se dio de manera intermitente”.

También señalan que en los hombres coinfectados por VIH y hepatitis C aguda, la detectabilidad del ARN del VHC en el semen se dio con más probabilidad cuando la carga viral fue más elevada en la sangre lo que implica una posible relación entre las dinámicas del VHC en el plasma y en el semen en la fase aguda de la infección. Y concluyen señalando que: “Si, tal como se ha descrito en estudios anteriores, los hombres coinfectados por VIH en la fase aguda de la hepatitis C tienen niveles más elevados de ARN del VHC en plasma, esto podría provocar un aumento de los niveles en el semen que podrían facilitar la transmisión sexual”.

La profusión de estudios que hayan evaluado la transmisión sexual de la hepatitis C y sus tendencias en grandes ciudades europeas como Ámsterdam, Zúrich o Londres contrasta con la falta de investigaciones de este fenómeno en países como España, donde en 2 de sus grandes ciudades –Madrid y Barcelona– vive una gran comunidad gay y bisexual. La confirmación de un número elevado de casos de infección aguda por VHC transmitida aparentemente por vía sexual en HSH con VIH en Madrid y Barcelona debería alertar a las autoridades sanitarias a estudiar el fenómeno y a implementar intervenciones preventivas dirigidas a reducir los nuevos casos de infección y aumentar la tasa de cribado entre la población afectada.

Fuente: HivandHepatitis / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencias:
Vanhommerig JW, Stolte IG, Lambers FAE, et al. Hepatitis C Virus Incidence in the Amsterdam Cohort Study Among Men Who Have Sex With Men; 1984-2011. 49thEuropean Association for the Study of the Liver International Liver Congress (EASL 2014). London, April 9-13, 2014. Abstract O92.

Urbanus AT, Van De Laar TJW, Geskus R, et al. Trends in hepatitis C virus infections among MSM attending a sexually transmitted infection clinic; 1995-2010. AIDS 28(5):781-790. March 13, 2014.

Kouyos RD, Rauch A, Böni J, et al (Swiss HIV Cohort Study). Clustering of HCV coinfections on HIV phylogeny indicates domestic and sexual transmission of HCV. International Journal of Epidemiology. January 22, 2014.

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