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CROI 2013: Terapia triple con telaprevir en el tratamiento de la infección aguda por hepatitis C en hombres con VIH

Añadir dicho antiviral a interferón pegilado y ribavirina aumenta las probabilidades de curación del VHC

Un estudio que ha evaluado el uso de telaprevir (Incivo®) en el tratamiento de la infección aguda por el virus de la hepatitis C (VHC) transmitida por vía sexual ha mostrado que agregar dicho antiviral a interferón pegilado y ribavirina permite acortar la duración de la terapia y aumentar la probabilidad de curación. Los resultados fueron presentados durante la XX Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI), celebrada a principios de marzo en Atlanta (EE UU).

Históricamente, la mayor parte de las personas coinfectadas adquirieron la hepatitis C antes que la infección por VIH. Eso es así porque el VHC se transmite de forma mucho más fácil, por ejemplo, a través del empleo compartido de material de inyección de drogas. Sin embargo, los recientes brotes de infección aguda por hepatitis C transmitida por vía sexual (véase La Noticia del Día 07/06/2011) han cambiado las tornas y, ahora, podemos observar cómo personas seropositivas –sobre todo hombres que practican sexo con otros hombres (HSH)– contraen la hepatitis C con posterioridad a su infección por VIH.

Por lo general, la hepatitis C aguda cursa sin síntomas o con síntomas inespecíficos que podrían ser confundidos con los de una gripe. Por esta razón, muchas personas no reciben tratamiento justo después de infectarse por VHC. La situación de las personas con VIH es un tanto diferente, dado que al tener que realizarse analíticas de forma regular para evaluar, entre otros parámetros, la función hepática frente al riesgo de toxicidad de los fármacos, se pueden detectar a tiempo elevaciones inexplicables de la alanina aminotransferasa (ALT) y otras enzimas hepáticas que podrían hacer sospechar de la presencia de una infección reciente.

Diversos estudios han mostrado que tratar esta infección durante su fase aguda produce elevadas tasas de respuesta virológica sostenida.
Además, en el tratamiento de la infección aguda por VHC, se ha sugerido que la monoterapia con interferón pegilado podría presentar una eficacia similar a la combinación de interferón pegilado y ribavirina, que es la terapia estándar para el tratamiento de la infección crónica por VHC (véase La Noticia del Día 14/07/2008). Con todo, la decisión sobre si tratar o no la hepatitis C en su fase aguda no siempre es fácil, habida cuenta de que el tratamiento es costoso, provoca numerosos efectos secundarios y que un 15-25% de los pacientes podrían eliminar de forma espontánea el virus sin terapia. 

Tratar de forma rápida la hepatitis C aguda mejora las tasas de respuesta tanto en pacientes monoinfectados como en coinfectados; con todo, estos últimos podrían no responder tan bien como los monoinfectados. Además, algunos estudios han revelado que las personas con VIH son menos propensas a aclarar de forma espontánea el VHC.

Un grupo de investigadores del Hospital Mount Sinaí en Nueva York (EE UU) llevó a cabo un estudio piloto abierto para observar si añadir el inhibidor de la proteasa del VHC telaprevir a la terapia convencional (interferón pegilado y ribavirina) podría incrementar la tasa de respuesta al tratamiento de la hepatitis C aguda y acortar su duración.

El equipo del Dr. Daniel Fierer atiende desde mediados de la década de 2000 HSH con VIH que adquirieron la hepatitis C por vía sexual, algunos de los cuales han experimentado de forma inesperada una progresión rápida de la hepatopatía en un periodo relativamente corto de tiempo (véase La Noticia del Día 11/04/2007).

El análisis incluyó a los pacientes elegibles de una única unidad clínica que fueron inscritos de forma consecutiva entre julio de 2011 y septiembre de 2012. Todos eran HSH con VIH a los que se había detectado de forma reciente un aumento de más de tres veces de los niveles de la enzima ALT y habían dado positivo en los resultados de anticuerpos y ARN del VHC.

En caso necesario, antes de empezar el tratamiento contra la hepatitis C, los pacientes modificaron sus regímenes antirretrovirales para reemplazar aquellos agentes de los que se conoce que interaccionan con telaprevir. Los fármacos permitidos fueron atazanvir/ritonavir (Reyataz®/Norvir®), raltegravir (Isentress®), rilpivirina (Edurant®) o efavirenz (Sustiva®) combinados con tenofovir y emtricitabina (Truvada®).

En el plazo de los seis meses tras detectarse la primera elevación de los niveles de ALT, los participantes comenzaron la terapia triple compuesta de 750mg de telaprevir (o 1.125mg si se utilizaba efavirenz) tres veces al día, 180μg de interferón pegilado alfa 2a (Pegasys®) una vez a la semana, y ribavirina ajustada al peso dos veces al día.

De los 40 participantes inscritos inicialmente, siete tenían genotipos distintos al 1 (por lo que no eran candidatos a recibir tratamiento con telaprevir); en cinco, sus seguros no podían cubrir telaprevir para un uso no autorizado; y uno tenía interacciones que no podían solucionarse con su régimen antirretroviral. Además, cinco pacientes eliminaron de forma espontánea el VHC antes de empezar la terapia y dos rechazaron el tratamiento.

La mayor parte (85%) de los 20 participantes tratados eran blancos, con una mediana de edad de 44 años. Un total de 18 tenían el subtipo 1a del VHC, que responde peor al tratamiento. Una proporción inusualmente elevada (65%) tenía el polimorfismo favorable CC del gen IL28B que se asocia con una buena respuesta a interferón pegilado.

Daniel Fierer presentó los resultados de un análisis interino que evaluó las tasas de respuesta virológica sostenida (RVS) a la semana cuatro después de finalizar el tratamiento. Aunque se trata de un punto de medición demasiado temprano para determinar si un paciente está realmente curado, parece que una gran parte de las recidivas del VHC observadas en pacientes que toman tratamiento con agentes antivirales de acción directa, como telaprevir, se producen en ese periodo de tiempo. Los pacientes continuarán en seguimiento hasta la semana 12 (RVS12) y 24 (RVS24), siendo esta última la considerada por las autoridades reguladoras como una medición válida de éxito del tratamiento.

Los resultados muestran que 17 de los 20 pacientes (85) tenían carga viral indetectable al finalizar el tratamiento y RVS a la semana cuatro. En los participantes con un seguimiento más largo, un 82% (14 de 17) tuvieron RVS12 y un 79% (11 de 14), RVS24. No se produjeron recidivas entre los pacientes que habían respondido al finalizar el tratamiento.

Cuatro participantes recibieron tratamiento durante menos de las 12 semanas completas que dura la terapia triple (entre 4 y 8 semanas), y todos mantuvieron la carga viral indetectable (semana 4, 12 y 24) tras interrumpir el tratamiento. A tres participantes, tras finalizar la terapia triple, se les continuó dando interferón pegilado y ribavirina solamente o bien porque habían tenido una respuesta baja o por decisión personal.

Tres pacientes que tenían un polimorfismo menos favorable (CT o TT) del gen IL28B experimentaron fracaso del tratamiento, entre los que se incluyeron dos respondedores nulos que no lograron reducir la carga viral por debajo de las 1.000 UI/mL a la semana cuatro (uno con subtipo 1a y otro con subtipo 1b) y un paciente que tuvo un rebote de la carga viral a la semana 12 de tratamiento.

Nueve participantes que modificaron su régimen antirretroviral antes de empezar con telaprevir mantuvieron la carga viral del VIH indetectable.

Por lo que respecta a la seguridad, el tratamiento fue, en general, bien tolerado. Casi todos los pacientes tuvieron prurito y solo dos desarrollaron exantema cutáneo. Un participante interrumpió el tratamiento a la semana cuatro como consecuencia de una anemia que requirió transfusión sanguínea; otros tres tuvieron que reducir la dosis de ribavirina por esta razón; y un participante tuvo que parar el tratamiento a la semana cinco debido a los efectos de interferón pegilado.

En sus conclusiones, los investigadores señalan que empezar el tratamiento con terapia doble (interferón pegilado y ribavirina) durante la fase aguda en lugar de la crónica dobla la tasa de respuesta virológica sostenida en la mitad de tiempo, y que comenzarlo con terapia triple (telaprevir, interferón pegilado y ribavirina) es “dos veces mejor” y reduce todavía más la duración del tratamiento (doce semanas). Por este motivo, sugieren que la terapia triple “debería ser el nuevo estándar de tratamiento de la infección aguda por genotipo 1 del VHC en pacientes con VIH”.

Fuente: Hivandhepatitis.com / Elaboración propia.
Referencia: Fierer D. Telaprevir for Acute Hepatitis C Virus in HIV+ Men both Shortens Treatment and Improves Outcome. 20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Atlanta, March 3-6, 2013. Abstract 156LB.

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