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El cambio de Truvada a Descovy como PrEP podría ser innecesario e incluso contraproducente en algunos casos

Los principales motivos para realizar el cambio son cumplir los criterios clínicos y evitar potenciales toxicidades asociadas a tenofovir-DF

Según un estudio estadounidense publicado en Open Forum Infectious Diseases., uno de cada ocho usuarios que tomaban Truvada® (tenofovir disoproxilo fumarato [TDF]/emtricitabina [FTC]) como profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) cambiaron a Descovy® (tenofovir alafenamida [TAF]/FTC) aunque solo el 7% de ellos presentaban una indicación clínica para realizar dicho cambio. Además, un 14% de los cambios fueron potencialmente contraproducentes dado que podrían haber tenido un efecto negativo sobre el peso corporal y el colesterol.

Los datos de este estudio proceden de Fenway Health, un centro de salud comunitario en Boston (EE UU) especializado en la atención de las minorías sexuales que ofrece el programa de PrEP con más usuarios de toda Nueva Inglaterra.

En la actualidad, la pauta más establecida y utilizada como PrEP es TDF/FTC. La patente del medicamento de referencia (Truvada®) caducó hace un tiempo lo que ha permitido la comercialización de versiones genéricas más económicas. En 2019, la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU (FDA, en sus siglas en inglés) aprobó una nueva combinación TAF/FTC (Descovy®) que incluye una versión mejorada de tenofovir con un mejor perfil de seguridad (véase La Noticia del Día 07/10/2019). Descovy® es más cara que Truvada® o que los equivalentes farmacéuticos genéricos de TDF/FTC y no está indicado para la prevención del VIH en mujeres cis y otras personas con vagina.

La aprobación de Descovy® se basó en los resultados del estudio de distribución aleatoria DISCOVER que evidenció que la eficacia de TAF/FTC en la prevención del VIH se mostró no inferior a TDF/FTC en más de 5.000 hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) y que, además, contó con la participación de un pequeño porcentaje de mujeres trans (véase La Noticia del Día 07/03/2019). En dicho estudio, los participantes que tomaron TDF/FTC presentaron peores resultados en relación con la función renal y la densidad mineral ósea mientras que los que tomaron TAF/FTC aumentaron de peso y presentaron mayores niveles de colesterol.

Para indagar sobre los cambios producidos tras pasar de TDF/FTC a TAF/FTC e usuarios de PrEP, los investigadores revisaron los datos de 2.892 personas en el año anterior a la aprobación de Descovy® y en el año posterior. Todos los participantes habían sido asignados al sexo masculino al nacer y el 96% eran hombres cis. La edad media era de 38 años y cuatro de cada cinco eran blancos. La adquisición de PrEP fue a través de un médico privado en el 85% de los participantes mientras que un 10% la recibía a través de Medicaid (un programa de seguros de salud del Gobierno de EE UU para la gente con bajos recursos económicos)

De los participantes, solo un 1,8% presentaba un deterioro de la función renal con un aclaramiento de creatina estimado por debajo de 60 ml/minuto y un 0,6% tuvo signos de densidad mineral ósea disminuidad al tener un diagnóstico previo de osteopenia, osteoporosis o fractura. Por lo que respecta a los niveles anómalos de lípidos, se halló que el 7,3% presentaba colesterol total superior a 200 mg/dL, el 1,5% tenía colesterol LDL superior a 160 mg/dL y el 9,2% tenía colesterol HDL inferior a 40 mg/dL. Por último, el índice de masa corporal (IMC) medio fue de 27 (en el rango de sobrepeso).

Los investigadores evaluaron a las 343 personas (12%) que cambiaron de TDF/FTC a TAF/FTC para averiguar si el cambio estaba clínicamente indicado o no. Como resultado encontraron que el 7% de los que cambiaron (n=24) sí necesitaban hacerlo dado que presentaban una función renal deficiente o una densidad ósea reducida, criterios que justificarían el cambio. Sin embargo, en un 79% (n=271) el cambió era potencialmente innecesario dado que no concurrían criterios clínicos. Para el 14% restante, el cambio fue potencialmente contraproducente. Aunque estos pacientes no mostraban indicios de problemas renales u óseos, sí presentaban niveles anormales de lípidos o un IMC superior a 30 (en el rango de obesidad), lo que podría aumentar los factores de riesgo cardiovascular.

Por otro lado, entre los 2514 participantes que siguieron tomando TDF/FTC, hubo un 1,4% (n=35) que siguió tomando la mima pauta a pesar de que sus médicos deberían haberles aconsejado cambiar a TAF/FTC como consecuencia de una peor salud renal y ósea.

Los autores utilizaron una definición más amplia de cambio clínicamente indicado al incluir a personas con factores de riesgo de enfermedad renal como diabetes o hipertensión o aquellos que estaban cerca del umbral de disfunción renal (aclaramiento de creatina estimado de 60 a 70 ml/minuto). De acuerdo con esta definición, el 27% de los cambios de TDF/FTC a TAF/FTC estarían clínicamente indicados.

Otro estudio distinto quiso indagar por qué los usuarios de PrEP en EE UU estarían cambiando a TDF/FTC. Para ello se realizó una encuesta a través de internet en otoño de 2019 y en primavera de 2020. De los 5.034 participantes, 1.009 estaban tomando PrEP, de los cuales 277 recibían TAF/FTC. De estos, 223 respondieron a la pregunta de or que habían cambiado de pauta. La mayoría fueron hombres cis GBHSH, el 52% eran blancos y la edad media era de 34 años.

De los 233 que respondieron a la pregunta, un 56% indicó haber realizado el cambio porque su médico se lo había recomendado; un 32% indicó haberlo hecho por motivos de seguridad; y un 6% refirió haber tenido problemas clínicamente relevantes asociados al uso de TDF/FTC. Otros motivos para cambiar a TAF/FTC fueron el menor tamaño del comprimido (mencionado por un 8%) y ser un medicamento nuevo (mencionado por un 3%).

En las conclusiones, los autores de ambos estudios reflejan el aumento del costo para el sistema de atención médica que produce el cambio de TDF/FTC a TAF/FTC y que en dicho cambio no se verían reflejadas mejoras proporcionales en los resultados clínicos para la mayoría de los pacientes.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)

Referencias: Marcus JE et al. Switching From Tenofovir Disoproxil Fumarate to Tenofovir Alafenamide for Human Immunodeficiency Virus Preexposure Prophylaxis at a Boston Community Health Center. Open Forum Infectious Diseases 8: ofab372, 2021.

D’Angelo AB et al. Why Are Patients Switching from Tenofovir Disoproxil Fumarate/Emtricitabine (Truvada) to Tenofovir Alafenamide/Emtricitabine (Descovy) for Pre-Exposure Prophylaxis? AIDS Patient Care and STDs 35: 327-334, 2021.

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