No obstante, un tercio de las personas con el VIH en San Francisco cuya causa de fallecimiento se atribuyó a paro cardiaco súbito en realidad murieron por sobredosis de drogas
Un estudio estadounidense, cuyos resultados se han publicado en la revista The New England Journal of Medicine ha revelado que las personas con el VIH de San Francisco (EE UU) tienen más del doble de probabilidades de morir a causa de muerte súbita cardiaca que la población general, y que son más propensas a desarrollar fibrosis, un factor que puede incrementar la susceptibilidad de morir por paro súbito cardiaco. Además, el estudio evidenció que un tercio de las muertes súbitas que en un principio se atribuyeron a eventos cardiacos entre la población con el VIH tuvieron como causa la sobredosis de drogas.
La muerte súbita cardiaca ocurre cuando se produce un mal funcionamiento eléctrico en el corazón, tras una alteración del ritmo cardiaco (arritmia) -véase Actualización en Tratamientos (CROI 2019) 07/03/2019-. Los factores de riesgo son la enfermedad cardiovascular, el infarto y las arritmias diagnosticadas previamente, pero el paro cardiaco súbito suele causar la muerte a personas sin riesgos previamente identificados. La parada cardiaca súbita se puede tratar con un desfibrilador, que provocaría una descarga eléctrica para volver a regular el ritmo cardíaco, o con el uso de la reanimación cardiopulmonar. La incidencia de muerte cardiaca súbita es significativamente más frecuente en personas con el VIH y suele estar asociada con sobredosis de drogas o insuficiencia renal, sin embargo, esto no se han podido determinar con claridad. En muchos casos, estas muertes se producen en personas que no tenían antecedentes de problemas cardiacos.
El personal médico de emergencias suele realizar la evaluación de la persona con parada cardiaca en el lugar en que esta se produce cuando no se está ingresado en un hospital. La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece como criterio para que se pueda suponer que la causa de muerte es cardiaca que el fallecimiento se haya producido en la primera hora de presentar síntomas o si el fallecido ha sido visto con vida sin síntomas en las 24 horas previas. Sin embargo, casi nunca se investigan las muertes que se producen fuera del ámbito hospitalario, por lo que a menudo es una conjetura si una muerte súbita se debió realmente a causas cardiacas.
Para arrojar algo más de luz sobre esta cuestión, un equipo de investigadores de la Universidad de California en San Francisco (EE UU) realizó el estudio el que se examinaron las muertes súbitas en San Francisco entre 2011 y 2016 en el contexto del VIH. El objetivo era determinar los factores de riesgo genéticos, moleculares o de otra índole que condujeron a la muerte súbita cardiaca -una de las principales causas de muerte por enfermedad cardiovascular- para predecir qué personas tenían más probabilidades de beneficiarse de intervenciones preventivas, como la implantación de un desfibrilador cardiaco.
En un análisis inicial, publicado en 2012, los investigadores indicaron que un número desproporcionado de fallecimientos –en un número más de cuatro veces mayor– cuya causa se había atribuido a muerte súbita cardiaca se produjeron en personas con el VIH. Pero en ese análisis se presumió la causa de la muerte sin una confirmación a través de autopsia. Esta fue la razón que condujo al equipo de investigadores a profundizar en la investigación de la muerte por paro cardiaco repentino en personas con el VIH.
Los investigadores realizaron una revisión exhaustiva de los registros médicos y de los servicios sanitarios de urgencias de San Francisco de personas que murieron fuera del hospital con sintomatología cardiaca y realizaron una autopsia completa de los cadáveres. El estudio post mortem incluía, además, un análisis de sangre, así como un análisis histológico y toxicológico, con el objetivo de determinar las verdaderas causas subyacentes de la muerte súbita en personas con el VIH.
Entre 2011 y 2014, un total de 610 personas con el VIH con edades entre 18 y 90 años murieron de forma inesperada por cualquier causa en San Francisco. De estas muertes, 109 fueron a consecuencia de un paro cardiaco súbito que se produjo fuera de un hospital. Los trabajadores sanitarios o el personal médico de emergencias determinaron la causa de la muerte en el lugar del fallecimiento. El estudio no aportó datos sobre si las personas que murieron de una parada cardiaca estaban en tratamiento antirretroviral o qué otras afecciones padecían. Sin embargo, estas personas no estaban en cuidados paliativos ni se consideraba que tuvieran una enfermedad en fase terminal, tampoco tenían antecedentes médicos de haber recibido recientemente un diagnóstico grave.
Tras revisar los historiales médicos y realizar las autopsias de todos los casos menos uno, los investigadores determinaron que 48 casos cumplían los criterios de muerte súbita cardiaca. Pero menos de la mitad de ellos (22) fueron el resultado de una arritmia cardiaca, o latidos erráticos del corazón. La arritmia es la causa de muerte más asociada a los problemas cardiacos convencionales, como la enfermedad arterial coronaria o el corazón dañado o agrandado.
Otras 16 muertes (34%) entre personas con el VIH fueron en realidad el resultado de una sobredosis de drogas, como demostraron las pruebas toxicológicas. En comparación, el 13% de las presuntas muertes por paro cardiaco súbito entre personas sin el VIH se debieron a una sobredosis de drogas. Además, las personas con el VIH tenían más probabilidades de sufrir fibrosis cardiaca (cicatrización del tejido del corazón como resultado de daños anteriores) que las personas sin el VIH.
En general, se produjeron 53 muertes súbitas cardiacas por cada 100.000 persona-años entre las personas con el VIH, en comparación con 24 entre las personas sin el VIH, es decir, más del doble.Si se pone el foco solamente en la muerte súbita asociada con arritmia cardiaca, las personas con el VIH tenían un 87% más de probabilidades de que esta fuera la causa de su muerte.
Los investigadores subrayan que, además de las sobredosis de drogas, las causas reales de las muertes atribuidas inicialmente a afecciones cardiacas incluyen la embolia pulmonar, el accidente cerebrovascular, la infección, la cetoacidosis diabética, la hemorragia gastrointestinal, la insuficiencia renal, las convulsiones y la rotura de aneurisma.
Por otra parte, también destacan que la inflamación crónica en las personas con el VIH persiste incluso cuando están recibiendo tratamiento antirretroviral y tienen carga viral indetectable. A su vez, esta inflamación continua puede incrementar la probabilidad de desarrollar acontecimientos clínicos, incluyendo mortalidad general y eventos cardiovasculares, patología renal y enfermedad neurológica. En la actualidad, se sabe que las personas con el VIH presentan tasas significativamente elevadas de infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca, enfermedad arterial periférica e ictus isquémico en comparación con la población general.
Los investigadores también determinaron niveles más altos de fibrosis intersticial -en la que el colágeno se deposita alrededor de grupos de células cardiacas- en el tejido cardiaco de personas con el VIH. En estudios anteriores sobre el VIH se ha observado una fibrosis similar en los ganglios linfáticos, el hígado y los riñones.
Como conclusión, el equipo de investigadores sugiere como hipótesis que probablemente la fibrosis cardiaca –asociada con un mayor riesgo de muerte súbita- puede ser el resultado del impacto sistémico de la infección crónica por el VIH. Es fundamental identificar a las personas con el VIH que puedan hallarse en una situación de riesgo para poder prevenir las muertes por paro cardiaco súbito. Además, las estrategias terapéuticas para reducir la fibrosis en personas con el VIH constituirán un área de investigación importante en el futuro.
Fuente: POZ / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia:Tseng ZH, M.D., Moffatt E, M.D., Kim A, M.D., Vittinghoff E, Ph.D., Ursell P, M.D., Connolly A, M.D., et al. Sudden Cardiac Death and Myocardial Fibrosis, Determined by Autopsy, in Persons with HIV. June 17, 2021 N Engl J Med 2021; 384:2306-2316 DOI: 10.1056/NEJMoa1914279
