Entre los factores de riesgo se identifican el recuento nadir de células CD4, la pauta de medicación antirretroviral y la coinfección por VHC
Según los resultados de un estudio portugués, un 14,9% de las personas que inician por primera vez una terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) desarrollan algún grado de toxicidad hepática un año después de su inicio.
Es bien sabido que una gran parte de los fármacos antirretrovirales pueden potencialmente producir daño hepático. Esto es así porque el hígado es responsable de su metabolización. Aunque el uso de la medicación contra el VIH se ha asociado con elevaciones de las enzimas hepáticas, algunos fármacos producen más toxicidad en el hígado que otros. Con el fin de analizar la prevalencia de niveles muy elevados de las enzimas hepáticas alanina aminotransferasa [ALT] y/o aspartato aminotransferasa [AST] y determinar posibles interacciones con el huésped, los factores virales y la combinación de fármacos antirretrovirales, un grupo de investigadores portugueses llevó a cabo un estudio cuyos resultados se han dado a conocer en el VIII Taller Internacional sobre Coinfección por VIH y Hepatitis, que se está celebrando estos días en Madrid (España).
En el estudio participaron personas con VIH y coinfectadas por el virus de la hepatitis C (VHC) sin experiencia previa en el empleo de tratamiento antirretroviral y que estaban siendo atendidas en seis centros hospitalarios portugueses. Los pacientes podían estar tomando una de las siguientes pautas de terapia antirretroviral: tenofovir/emtricitabina (Truvada®) o abacavir/lamivudina (Kivexa®) más efavirenz (Sustiva®) o nevirapina (Viramune®) o lopinavir/ritonavir (Kaletra®) o atazanavir/ritonavir (Kaletra/Norvir®) o darunavir/ritonavir (Prezista®).
Se utilizó la definición del Grupo de Ensayos Clínicos sobre el Sida (ACTG, en sus siglas en inglés) para clasificar las elevaciones en grado 1 (ALT 1,25-2,5 veces el límite superior de normalidad [LSN]), grado 2 (ALT 2,5-5,0 veces el LSN), grado 3 (ALT 5-10 veces el LSN) y grado 4 (>10 veces el LSN). Se realizaron mediciones de los niveles de las enzimas hepáticas ALT y AST a los meses 6 y 12. Se consideró un valor normal basal de ALT 40 UI/mL.
Se inscribieron 290 participantes, de los que 208 (71%) eran hombres, con un promedio de edad de 42 años. El nivel mediano de carga viral fue de 273.084 copias/mL y el recuento mediano de linfocitos T CD4, de 229 células/mm3. Un total de 97 pacientes (33,4%) estaban coinfectados por VHC, de los cuales un 40% tenía genotipo 1, un 2,6% genotipo 2, un 34,6% genotipo 3 y un 22,6% genotipo 4.
De entre todos los participantes, 183 (63,1%) tenían un nivel basal de ALT inferior a 40 UI/mL y 107 (36,9%), niveles anómalos de esta enzima hepática con anterioridad a la toma de la medicación antirretroviral.
Por lo que respecta a la terapia antirretroviral de gran actividad, un 51% tomaba la pauta tenofovir/emtricitabina y efavirenz; un 3,7% tenofovir/emtricitabina y nevirapina; un 18,2% tenofovir/emtricitabina y atazanavir/ritonavir; un 9,3% tenofovir/emtricitabina y lopinavir/ritonavir; un 0,3% tenofovir/emtricitabina y darunavir/ritonavir; un 10,6% abacavir/lamivudina y efavirenz; un 1,3% abacavir/lamivudina y nevirapina; un 3,1% abacavir/lamivudina y atazanavir/ritonavir; un 1% abacavir/lamivudina y lopinavir/ritonavir; y un 0% tenofovir/emtricitabina y darunavir/ritonavir.
Los resultados muestran que al evaluar la enzima hepática ALT al mes seis tras el inicio de la TARGA, en el grupo formado por pacientes con niveles normales de dicha enzima anteriores al tratamiento se pudo observar que 27 tenían algún grado de hepatotoxicidad (grado 1 en 15 pacientes; grado 2 en 7 y grado 3 en 5). El análisis arrojó un resultado muy similar cuando se repitió el mismo análisis a los 12 meses: un total de 26 pacientes presentaban elevaciones de ALT (14,2%; grado 1 en 22 pacientes; grado 2 en 2 y grado 3 en 2).
En el grupo compuesto por aquellos pacientes que tenían niveles de ALT anómalos antes de iniciar el tratamiento, los resultados de la medición de la enzima hepática tras seis meses de TARGA mostraron que 21 pacientes (19,6%) desarrollaron algún grado de hepatotoxicidad (grado 1 en 13 pacientes; grado 2 en 4 y grado 3 en 1). Cuando se repitió la analítica al mes 12, tan sólo 14 pacientes registraban elevaciones de la enzima y de estos, sólo uno tenía hepatotoxicidad moderada (>3,5 veces el límite superior de normalidad).
En cuanto a las pautas de antirretrovirales y tras la evaluación a los 12 meses, los investigadores observaron que las combinaciones que más se asociaron con hepatotoxicidad fueron: tenofovir/emtricitabina más nevirapina (27,2%); tenofovir/emtricitabina más atazanavir/ritonavir (15%); abacavir/lamivudina más nevirapina (11,1%); tenofovir/emtricitabina más lopinavir/ritonavir (7,4%) en el grupo de participantes con niveles normales de ALT antes de iniciar el tratamiento. Entre los pacientes que tenían niveles anómalos de ALT antes de recibir TARGA, las combinaciones de tratamiento que más se relacionaron con hepatotoxicidad fueron: tenofovir/emtricitabina más nevirapina (18,15%); tenofovir/emtricitabina más lopinavir/ritonavir (7,4%); tenofovir/emtricitabina más efavirenz (4,7%); y tenofovir/emtricitabina más atazanavir/ritonavir (3,7%).
En los pacientes que desarrollaron toxicidad hepática, se pudo apreciar que un 67% de los que tenían niveles normales de ALT anteriores al tratamiento y un 76,1% de los que presentaban niveles anómalos de dicha enzima, tuvieron un recuento nadir de linfocitos T CD4 inferior a 250 células/mm3. De entre estos mismos pacientes con hepatotoxicidad, un 81,4% de los que tenían niveles normales de ALT anteriores al tratamiento y un 66,6% de los que mostraban niveles anómalos de dicha enzima, tenían hepatitis C.
El estudio arroja una tasa de hepatotoxicidad asociada al uso del tratamiento antirretroviral en un 14,9% de los participantes (un 16,5% al mes 6 y un 13,4% al mes 12). En general, se observó un daño hepático moderado y no se identificó toxicidad de grado 4. Asimismo, las personas con niveles anómalos de la enzima ALT antes de tomar tratamiento antirretroviral tienen más probabilidades de desarrollar este efecto adverso que los pacientes con niveles normales de dicha enzima (19,6% frente a 14,7%, respectivamente). Sin embargo, la diferencia deja de ser significativa a los 12 meses (14,2% frente a 12,1%). Entre los factores de riesgo asociados a daño hepático, se identificaron el tener un recuento nadir de linfocitos T CD4 inferior a 250 células/mm3, estar coinfectado por VHC, y el tipo de combinación antirretroviral.
Dada la relativamente alta prevalencia de hepatotoxicidad asociada al uso de TARGA y su pronta aparición, resulta fundamental el seguimiento estrecho de la función del hígado en los controles rutinarios de la infección por VIH.
Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Valente C, Ramos E, Pereira N. Evaluation of hepatotoxicity om HIV naive patients on highly active antiretroviral therapy after 1 year of follow-up. 8th International Workshop on HIV & Hepatitis Co-infection. 30 May – 1 June 2012, Madrid, Spain. Abstract P_02.
