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El paso de la atención pediátrica a la consulta de adultos mejora los resultados clínicos en jóvenes con el VIH

Según un estudio español, identificar a través de variables clínicas a los jóvenes que podrían obtener peores resultados e intervenir sobre ellas podría resultar de ayuda durante la transición a la unidad de adultos

Un estudio llevado a cabo en jóvenes con el VIH en España ha hallado una mejora de los resultados clínicos tres años después de realizar la transición de la unidad de VIH pediátrico a la unidad de adultos. Se trata de uno de los estudios de mayor tamaño publicados hasta la fecha sobre la transición de la atención pediátrica.

Las unidades de VIH pediátrico suelen ser un espacio familiar, que ofrece una atención integral a través de diversos especialistas y en el que se necesita una mínima autonomía para que el paciente se involucre en su atención. Esta atención recibida durante la infancia concluye cuando los jóvenes deben acceder a la unidad de adultos. La transición a la unidad de adultos es vivida con cierta ansiedad y en muchos casos se retrasa hasta los 20-21 años. Se produce la ruptura del vínculo entre pediatra y paciente, teniendo que asumir el joven la responsabilidad de toda la gestión relacionada con su salud como, por ejemplo, solicitar y gestionar las citas médicas, retirar la medicación de la farmacia o incluso ser atendido por un equipo de médicos rotante. Este proceso de adaptación suele ser lento y requiere de una buena coordinació entre la unidad de VIH pediátrico y la unidad de adultos. Sin embargo, no existen protocolos y en muchos casos esta coordinación depende de la voluntad de cada profesional. Además, pasar de un modelo de atención integral, centrado en los jóvenes y paternalista, a un modelo de atención que asume la autonomía del paciente como un elemento fundamental en el proceso de autocuidado, podría afectar a la adherencia al tratamiento y al seguimiento clínico.

Con el objetivo de analizar el proceso de transición de la atención pediátrica del VIH a la atención clínica para adultos, un equipo de investigadores del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid) realizó un estudio descriptivo cuyo objetivo fue determinar la situación clínica, inmunitaria y virológica después de realizar este paso en pacientes que adquirieron el VIH por transmisión vertical. Por un lado, se recopilaron los datos procedentes de la Cohorte de la Red de Investigación en Sida Pediátrico (CoRISpe) –que incluye los datos clínicos y epidemiológicos de pacientes seguidos desde 1997 en 55 centros pediátricos de toda España- y que actualmente incluye datos del 80-85% de todos los niños y adolescentes diagnosticados de VIH. Y, por otro lado, se extrajeron datos de la Cohorte Española Colaborativa de VIH adquirido por transmisión perinatal (FARO), que incluye 16 consultas externas de adultos en toda España, y que proporcionó información del seguimiento de los jóvenes tras pasar a la consulta de adultos. Los datos se recogieron entre 1997 y 2016.

El estudio realizó un seguimiento a 332 jóvenes con el VIH. La mediana de edad en el momento de la transición a las unidades de adultos fue de 18 años (rango intercuartil: 16,3-18,9) y el 58,1% fueron chicas. La mediana de tiempo de seguimiento después de la transición fue de 6,6 años (rango intercuartil: 4,6-9,8). El 42% de la cohorte fueron hombres, el 8% eran hijos de padres extranjeros y el 87% eran caucásicos.

La recogida de datos inicial comenzó cuando los participantes tenían alrededor de 12 años de edad. Los datos se recogieron en el momento de la transición a la unidad de VIH de adultos, al año y a los tres años. En el momento de la transición, el recuento mediano de CD4 fue de 668 células/mm3, el 88% de los jóvenes estaba tomando tratamiento antirretroviral y el 67% mantenían la supresión viral  (definida como una carga viral inferior a 200 copias/mL).

El recuento de CD4 en el momento de la transición se incrementó a lo largo del estudio, con recuentos de CD4 superiores a 500 células/mm3 en el 35% de los pacientes entre 1997 y 2001, frente al 82% entre 2012 y 2016. La supresión viral en el momento de la transición mejoró con el tiempo, pasando del 27% entre 1997 y 2001 al 89% entre 2012 y 2016.

Los investigadores analizaron si alguno de los siguientes aspectos se asociaba con los resultados: sexo, haber nacido en el extranjero, tener padres extranjeros, origen étnico, año de transición, edad en el momento de la transición, año del diagnóstico de VIH, edad en el momento del diagnóstico, tener hepatitis B, tener hepatitis C, cambio de centro en el momento de la transición, estado de la terapia antirretroviral, clase de fármaco antirretroviral, régimen de una toma al día, régimen de un solo comprimido al día, recuento de CD4 nadir (es decir, el más bajo registrado en cualquier momento), recuento de CD4 en el momento de la transición, carga viral no suprimida en el momento de la transición y fracaso virológico en el momento de la transición. Los investigadores analizaron estos resultados tres años después de la transición.

El análisis halló que los resultados clínicos mejoraron durante el seguimiento de los jóvenes que tomaban tratamiento antirretroviral y las tasas de fracaso virológico –que se definió como dos determinaciones de carga viral consecutivas superiores a 200 copias/mL–descendieron del 28% en el momento tras pasar a la unidad de adultos al 14% en el seguimiento a los tres años.

Tras tener en cuenta las variables de confusión, los factores asociados al fracaso virológico tres años después del paso a la unidad de adultos fueron el sexo femenino, haber nacido en el extranjero y el fracaso virológico en el momento de la transición. Los recuentos de CD4 se mantuvieron estables entre la transición y los tres años posteriores, excepto en las personas con un recuento de CD4 inferior a 350 células/mm3 que registraron aumentos tras el paso. Los factores asociados a un menor recuento de CD4 después de tres años de seguimiento fueron ser de origen gitano, menor edad en el momento de la transición, haber recibido el diagnóstico de VIH un año antes, mayor edad en el momento del diagnóstico de VIH, un menor recuento de CD4 nadir y de CD4 en el momento de la transición.

De los 332 jóvenes, 11 murieron debido a infecciones relacionadas con el sida. En total, se perdió a 24 personas durante el seguimiento. Las diferencias en la pérdida de seguimiento se relacionaron con una mayor edad en el momento del diagnóstico del VIH, con tener hepatitis C y con un mayor recuento de CD4 nadir. No se registraron diferencias por el hecho de haber nacido en el extranjero, por el fracaso virológico en el momento de la transición, por tener padres extranjeros o por haber realizado la transición a un centro diferente.

Los resultados del estudio revelan resultados muy diversos. De este modo, lo que funciona en España no tiene por qué funcionar en otros contextos. Los determinantes de una transición exitosa todavía no están claros. Así, por ejemplo, una unidad de VIH pediátrico en el Hospital St. Mary's de Londres (Reino Unido) obtuvo buenos resultados, como, por ejemplo, una elevada implicación con la atención del VIH y un elevado porcentaje de supresión viral, pero aun así se registró un aumento de la mortalidad en comparación con la población general.

La mayoría de estudios no han tenido en cuenta factores como la situación socioeconómica, la adherencia al tratamiento antirretroviral, la autonomía del paciente, el conocimiento del sistema sanitario y los programas de apoyo entre iguales disponibles. La aparición de nuevos antirretrovirales ha mejorado indudablemente la salud y la calidad de vida de los adolescentes. Sin embargo, aún existen barreras  que siguen influyendo en los resultados en salud de esta población.

Los investigadores concluyen señalando que muchos de los factores que conducen a resultados negativos en esta población joven son debidos a una mala autogestión de la salud. Por ejemplo, una mala adherencia al tratamiento antirretroviral en la infancia tendrá inevitablemente un impacto en los resultados en salud en la adolescencia. Apoyar a los jóvenes para que superen los obstáculos es fundamental para que puedan comprometerse con su atención de forma continuada.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Aguilera-Alonso D et al. Clinical, Immunological, and Virological Outcomes Among Youths With Perinatal HIV After Transition to Adult Units in Spain From 1997 to 2016. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 86: 240-247, February 2021. doi: 10.1097/QAI.0000000000002539

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