Aunque la nueva combinación, que incluye tenofovir alafenamida (TAF), podría ser una alternativa a Truvada® en el tratamiento de la infección por el VIH, se desconoce todavía su potencial como profilaxis preexposición
La combinación a dosis fijas de tenofovir alafenamida (TAF) y emtricitabina (Descovy®) administrada junto a un tercer fármaco antirretroviral mantiene la indetectabilidad viral en pacientes con el VIH que cambiaron la pauta que estaban tomando y que incluía tenofovir dixoprosil fumarato (TDF) y emtricitabina (Truvada®). Esta es la principal conclusión a la que llega un estudio cuyos resultados fueron presentados en el transcurso de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) que se celebró la semana pasada en Boston (EE UU). El estudio también ha revelado mejoras en los biomarcadores de la función renal y de la salud ósea.
Truvada® es uno de los antirretrovirales más ampliamente utilizados y constituye uno de los pilares de la terapia frente al VIH. Dicha combinación –utilizada tanto en el tratamiento para el VIH en personas infectadas como en la profilaxis preexposición en personas sin el VIH– se incluye en diversos regímenes de antirretrovirales a dosis fijas de una sola tomaría diaria como Atripla® (junto efavirenz), Eviplera® (junto con rilpivirina) y Stribild® (junto con elvitegravir/cobicistat). Por lo general, TDF se considera seguro y bien tolerado, aunque su uso puede asociarse en determinados pacientes con toxicidad renal y ósea.
El nuevo TAF es un profármaco que libera el principio activo a las células infectadas por el VIH de forma más eficaz que TDF, lo que permite alcanzar unos mayores niveles de concentración intracelular con menores niveles de concentración plasmática. Este hecho hace que disminuya la exposición renal y ósea al fármaco, lo que reduce de forma notable el impacto renal y óseo observado en personas con el VIH que toman tratamientos basados en TDF.
Recientemente, tanto EE UU como Europa han autorizado la comercialización de un régimen que incluye el nuevo TAF en combinación con emtricitabina, elvitegravir y cobicistat (Genvoya®). Estudios recientes han mostrado que los pacientes que cambiaron a Genvoya® desde un régimen similar que contenía TDF (Stribild®) mantuvieron la indetectabilidad viral y experimentaron mejor resultados en los marcadores de la función renal y de la densidad ósea.
Gilead Sciences, el laboratorio farmacéutico que ha desarrollado la combinación, ha solicitado también a la agencias reguladoras la autorización de aprobación de Descovy® para el tratamiento de la infección por el VIH en combinación con otros antirretrovirales. De hecho, recientemente el Comité de Medicamentos para Uso Humano (CHMP, en sus siglas en inglés) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA, en sus siglas en inglés) ha emitido una opinión favorable para la autorización de la comercialización de Descovy® (TAF y emtricitabina) por lo que la opinión definitiva podría producirse en los próximos meses.
Durante la pasada CROI, se han dado a conocer los resultados de un ensayo clínico de fase 3 de distribución aleatoria (Estudio 1089) que comparó TAF/emtricitabina con TDF/emtricitabina en combinación con un tercer fármaco antirretroviral.
El análisis incluyó a un total de 663 participantes con VIH y carga viral indetectable en el momento de entrada al estudio. Aproximadamente un 85% fueron hombres, un 75% blancos y un 20% negros, con una mediana de edad de 49 años y un recuento mediano basal de CD4 de aproximadamente 650 células/mm3. A nivel basal, los participantes tenían una función renal casi normal con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de, como mínimo, 50 ml/min y una mediana de 100 ml/min.
Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para cambiar a TAF/emtricitabina o continuar tomando TDF/emtricitabina, administrados ambos una vez al día, manteniendo el mismo tercer fármaco que estaban tomando. Un poco menos de la mitad de los pacientes estaban tomando, como tercer fármaco, un inhibidor de la proteasa potenciado mientras que el resto tomaba un no análogo de nucleósido o un inhibidor de la integrasa. La dosis de TAF fue de 10mg si el paciente estaba tomando un inhibidor de la proteasa potenciado o 25mg si estaba tomando un medicamento perteneciente a otras familias. La dosis de TDF fue de 300mg.
El criterio de valoración principal fue mantener la indetectabilidad viral hasta las 48 semanas (<50 copias/mL) aunque el estudio continuará el seguimiento de los participantes hasta las 96 semanas.
Los resultados muestran que a la semana 48, la mayoría de los pacientes en ambos brazos del estudio mantuvieron la carga viral indetectable –94% en el grupo de TAF/emtricitabina y 93% en el de TDF/emtricitabina– lo que demuestra la no inferioridad de Descovy® frente a Truvada®.
La probabilidad de mantener la supresión viral de forma continuada no varió de forma significativa de acuerdo con la edad, el sexo o el origen étnico de los pacientes. La respuesta al tratamiento fue también similar con independencia de si los pacientes utilizaron un inhibidor de la proteasa potenciado o un tercer fármaco de otra familia (92% frente a 93%, respectivamente).
Solo un pequeño grupo de participantes experimentaron fracaso virológico (0,3 y 1,5%, respectivamente). Entre los pocos participantes a los que se realizó un test de resistencias, la aparición de mutaciones de resistencia fue poco frecuente –se detectó la mutación M184V en un pacientes en el grupo de TAF/emtricitabina que tenía una adherencia subóptima–.
El tratamiento fue, en general, seguro y bien tolerado; solo un 6% de cada grupo interrumpió el estudio por cualquier motivo. Los efectos secundarios graves asociados a la medicación del estudio fueron poco habituales y ninguno se produjo en más de un paciente; muy pocos pacientes interrumpieron la medicación como consecuencia de los efectos secundarios (2,1% en el grupo de TAF/emtricitabina frente a un 0,9% en el grupo de TDF/emtricitabina).
La función renal mejoró en los pacientes que cambiaron a TAF/emtricitabina. La mediana de la TFGe aumentó 8,4 ml/min en el grupo de TAF/emtricitabina y solo 2,8 ml/min en el grupo de TDF/emtricitabina, una diferencia que fue estadísticamente significativa. Además, la proteinuria y otros biomarcadores renales mejoraron en el grupo de TAF/emtricitabina mientras que empeoraron en los pacientes del grupo que continuó tomando TDF/emtricitabina. Pocos pacientes desarrollaron glucosuria (presencia de glucosa en la orina); la mayoría de estos pacientes eran diabéticos y el síntoma no se consideró que estuviera relacionado con daño renal. No se registró en ninguno de los dos grupos casos de tubulopatía proximal renal o síndrome de Fanconi, dos manifestaciones graves de daño renal.
El cambio a TAF/emtricitabina también se asoció con una mejora de la salud ósea. Se observó un aumento de la densidad mineral de un 1,1% en la cadera y un 1,5% en la columna en el grupo de TAF/emtricitabina, mientras que en el grupo de TDF/emtricitabina se registró una disminución de un 0,2% en ambas localizaciones; estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Además, un número mayor de pacientes que recibieron TAF/emtricitabina experimentaron una mejora superior a un 3% en la densidad mineral ósea desde el nivel basal hasta la semana 48 en comparación con las personas que continuaron tomando TDF/emtricitabina (cadera: 17% frente a 9%, respectivamente; p=0,003; columna: 30% frente a 14%; p<0,001). Según los investigadores, estos cambios a nivel óseo podrían tener un impacto clínico mayor sobre todo en pacientes con VIH de eda
d avanzada y con pérdida de densidad mineral ósea.
En sus conclusiones, los investigadores señalan que Descovy® ha resultado ser no inferior a Truvada® a la hora de mantener la indetectabilidad viral en combinación con un tercer agente antirretroviral y muestra mejoras significativas en múltiples mediciones de la función renal y la salud ósea tras cambiar desde un régimen que incluía TDF/emtricitabina. Y añaden: “Estos datos confirman que TAF/emtricitabina es un pilar importante en la terapia antirretroviral que muestra beneficios en términos de seguridad respecto a TDF/emtricitabina”.
El laboratorio farmacéutico está desarrollando dos combinaciones más a dosis fijas que incluyen TAF/emtricitabina, una con el no análogo de nucleósido rilpivirina y otra, con el inhibidor de la proteasa darunavir. La compañía también está estudiando TAF en combinación con GS-9883, un inhibidor de la integrasa experimental que no requiere potenciación.
Dado el mejor perfil de seguridad de TAF/emtricitabina frente a TDF/emtricitabina, se ha sugerido que Descovy® podría potencialmente ser una buena alternativa para Truvada® cuando se utiliza como profilaxis preexposición. Sin embargo, los resultados de un estudio preliminar realizado en mujeres han mostrado que las concentraciones de TAF en el tejido rectal después de una única dosis fue una diez veces inferior a las de TDF, y las concentraciones de TAF en los tejidos cervicales y vaginales fueron unas dos veces más bajos a las de TDF. Se necesitarán más estudios que permitan conocer mejor la farmacología de TAF/emtricitabina en los tejidos de las mucosas.
Mientras tanto y hasta que no se demuestre la eficacia de TAF/emtricitabina como profilaxis preexposición, no debería utilizarse esta medicación para fines preventivos. Si, como se espera, Descovy® estará disponible este año para el tratamiento del VIH, será importante advertir a todos los potenciales usuarios de la PrEP que no utilicen esta medicamento como profilaxis, ya que se trata de un uso fuera de indicación y no está demostrada todavía su eficacia.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Gallant JE, Daar E, Raffi F et al. Switching tenofovir DF to tenofovir alafenamide in virologically suppressed adults. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Boston, abstract 29, 2016.
Garrett KL, Cottrell ML, Heather MP et al. Concentrations of TFV and TFVdp in female mucosal tissues after a single dose of TAF. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Boston, abstract 102LB, 2016.
