El acceso precoz a la atención especializada y el tratamiento antirretroviral, así como el manejo clínico de otros temas de salud, ayudarían a que la esperanza de vida se aproxime cada vez más a la de la población general
Un estudio estadounidense, cuyos resultados se publicarán próximamente en la revista Clinical Infectious Diseases, ha revelado que las personas con el VIH registran una menor esperanza de vida y una mayor tasa de mortalidad que la población general de similares características en EE UU, incluso en los años posteriores a empezar a recibir atención del VIH. A pesar de que el acceso precoz al tratamiento antirretroviral puede reducir la mortalidad y aumentar la supervivencia de las personas con el VIH, existen otros factores que afectan a su salud.
Durante la primera década y media de la pandemia del VIH, las perspectivas de supervivencia a largo plazo eran en general desalentadoras. Sin embargo, a partir de 1996, en Canadá y otros países de rentas altas se dispuso del tratamiento antirretroviral de gran actividad que mejoró sustancialmente la salud de las personas con el VIH y redujo de modo significativo el riesgo de infecciones y muertes asociadas a sida. La eficacia de la terapia antirretroviral es tan alta que diversos estudios han vaticinado que muchas personas con el VIH en tratamiento antirretroviral tendrán una esperanza de vida cercana, aunque no idéntica, a la de una persona media sin el VIH. Por lo tanto, pese a la indiscutible mejora, todavía existe una brecha en la esperanza de vida de las personas con el VIH que toman terapia antirretroviral.
Los investigadores intentan comprender los factores que provocan esta brecha y hallar la forma de abordarla. En este sentido, un equipo de investigadores de EE UU realizó un análisis de los datos de la Cohorte Norteamericana de Colaboración sobre Investigación y Diseño en Sida (NA-ACCORD, en sus siglas en inglés) sobre el riesgo de muerte y esperanza de vida de 82.766 personas adultas con el VIH atendidas en 29 clínicas estadounidenses entre 1999 y finales de 2017.
Se calculó el riesgo de muerte de todas las personas con el VIH en los 5 años siguientes de entrar en la atención del VIH, y se analizó si dicho riesgo habría persistido si hubieran iniciado la terapia antirretroviral en los 3 meses siguientes de empezar a recibir atención clínica. Hay que tener en cuenta que muchos de los participantes en el estudio iniciaron la terapia antirretroviral en los tres meses siguientes a su entrada.
Las características principales de los participantes al entrar en el estudio fueron las siguientes: un 84% eran hombres y un 16% mujeres; la mayoría tenían entre 34 y 54 años de edad; la distribución por los principales grupos étnicos y raciales mostró que el 46% de personas eran de raza negra, el 35% de raza blanca y un 16% eran hispanos; el recuento medio de CD4 en los participantes era de 300 células/mm3.
Se utilizó un modelo informático que suponía que todas las personas con el VIH iniciaban la terapia antirretroviral en los tres meses siguientes de su ingreso en la atención sanitaria. Con este supuesto, el modelo sugería que las personas con el VIH tendrían un riesgo de muerte un 2% mayor que las personas seronegativas de la misma edad, sexo, etc.
Hay que tener en cuenta que las directrices de tratamiento cambiaron en el transcurso del estudio, incluidos los regímenes recomendados y -en la última mitad del estudio- el momento de desarrollo de la infección por el VIH en el que se debía iniciar el tratamiento antirretroviral. Por otra parte, las clases de fármacos recomendadas que se utilizaron para establecer un régimen antirretroviral también cambiaron. Si al principio el fármaco de referencia solía ser un inhibidor de la proteasa o un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido, en los últimos años del estudio el fármaco de referencia del régimen antirretroviral para el 40% de los participantes fue un inhibidor de la integrasa.
Los participantes en el estudio eran, en general, similares a la media de las personas a las que se les había diagnosticado el VIH en EE UU. Se utilizaron los datos del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de EE UU para comparar la mortalidad y la esperanza de vida en personas de características similares sin el VIH.
Ya desde el principio, se observó que una importante proporción de participantes tenían bajos recuentos de células CD4 en el momento de entrar en el estudio. Con el paso del tiempo, las personas empezaron a iniciar la terapia antirretroviral con recuentos de células CD4 algo más elevados, pero una proporción significativa de participantes siguió iniciando el tratamiento antirretroviral con un grado de inmunodeficiencia moderado (recuento de CD4 entre 200 y 349 células/mm3) o muy debilitado (menos de 200 células CD4/mm3).
A modo de ejemplo, la distribución de las personas que entraron en el estudio con recuentos de células CD4 relativamente bajos en diferentes periodos de tiempo fue la siguiente: recuento de CD4 de 200-349 células/mm3: un 12% en 1999-2004, un 15% en 2005-2010 y un 13% en 2011-2017; recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3: un 22% en 1999-2004, un 23% en 2005-2010 y un 18% en 2011-2017.
De este modo, es importante destacar que casi el 20% de los participantes tenían un sistema inmunitario muy debilitado a lo largo del estudio. Es probable que las personas con un sistema inmunitario tan frágil presenten un mal estado de salud general y que corran un alto riesgo de adquirir infecciones potencialmente mortales. Además, cuando se inicia la terapia antirretroviral en personas con tales niveles de inmunodeficiencia, pueden pasar meses antes de que el sistema inmunitario se reconstituya siquiera parcialmente.
Durante todo el estudio, se evidenció que la tasa de mortalidad entre las personas con el VIH fue aproximadamente un 8% más elevada respecto a las personas seronegativas en EE UU de la misma edad, sexo y país de residencia. Sin embargo, cuando los investigadores se centraron en la última parte del estudio -2011 to 2017-, la tasa de mortalidad entre las personas con el VIH que tomaban terapia antirretroviral fue aproximadamente un 3% más alta que entre las personas sin el VIH; una reducción, sin duda, sustancial. Esta tendencia muestra que la esperanza de vida entre las personas con el VIH en tratamiento antirretroviral estaba aumentando con el tiempo.
Basándose en los datos recogidos, los investigadores calcularon el impacto que tendría en la supervivencia de las personas con el VIH el inicio de la terapia antirretroviral tres meses después de su entrada en la atención especializada. Observaron que la tasa de mortalidad seguiría siendo un 2% más elevada en los participantes con el VIH en terapia antirretroviral respecto a las personas seronegativas, incluso si iniciaban el tratamiento con anterioridad.
Los investigadores afirmaron que la mayoría de las personas que acudieron para recibir atención médica del VIH [en el estudio] probablemente no habían recibido tratamiento antirretroviral durante cinco o más años antes de entrar en la atención del VIH. Hasta que no se cierre esta brecha entre la infección por el VIH y el tratamiento antirretroviral, es poco probable que la tasa mortalidad y la esperanza de vida de las personas seropositivas se aproximen a las de las personas de la población general sin el VIH.
Otros estudios han documentado que las personas con el VIH registran una mayor tasa de ciertos problemas de salud en comparación con sus iguales de lapoblación general, incluyendo presión arterial alta, colesterol alto, tabaquismo, trastorno por consumo de sustancias y problemas de salud mental. Aunque muchos de estos problemas probablemente se manifiesten antes del diagnóstico del VIH, el compromiso rutinario con la atención del VIH puede ofrecer oportunidades para su abordaje, al proporcionar un espacio para el diagnóstico temprano, las derivaciones a la atención especializada y la conexión con los recursos adecuados.
Es posible que existan otros factores no determinados por las bases de datos usadas en el estudio que podrían haber tenido un impacto en la supervivencia de las personas con el VIH. Por ejemplo, no existían datos socioeconómicos sobre los participantes y faltaban datos sobre el uso activo de drogas inyectables y los problemas relacionados con la falta de una vivienda estable. Estos dos factores se han relacionado en otros estudios con el retraso en el inicio de la terapia antirretroviral y un mayor riesgo de muerte en personas con el VIH.
Como conclusión, el equipo de investigadores señala que, si bien los hallazgos de su estudio han evidenciado mejoras sustanciales en la supervivencia y esperanza de vida de las personas con el VIH que toman tratamiento antirretroviral en el trascurso de casi dos décadas, estos indicadores continúan siendo peores respecto a la población general. Para reducir la brecha que hace que las personas con el VIH tengan una tasa de mortalidad más elevada y una menor esperanza de vida se necesitaría, en primer lugar, reducir el tiempo que transcurre desde que se adquiere el VIH hasta la vinculación a la atención especializada y, en segundo lugar, implementar estrategias adicionales para el tratamiento y la prevención de otras enfermedades crónicas entre las personas que reciben atención del VIH.
Fuente: Catie / Elaboración propia ( gTt-VIH ).
Referencia: Edwards JK, Cole SR, Breger TL, et al. Mortality for adults entering HIV care under universal early treatment compared to the general U.S. population. Clinical Infectious Diseases. 2022; in press.
