Algo menos de la mitad de los 29 pacientes diagnosticados de tuberculosis extremadamente resistente a fármacos (XDR, en sus siglas en inglés) en un programa ruso de tratamiento de la tuberculosis fueron curados empleando un tratamiento agresivo entre 2000 y 2004, según informa un equipo de investigadores de EE UU y Rusia en la edición digital de The Lancet de 25 de agosto.
Se considera que la tuberculosis es extremadamente resistente a fármacos cuando es resistente a los medicamentos utilizados de forma más habitual en el tratamiento de segunda línea (cualquier aminoglucósido antituberculoso o capreomicina y cualquier fluoroquinolona). Por lo general, aparece como resultado del fracaso de distintas tandas de tratamiento antituberculoso, debido a una falta de adhesión al mismo, a no completar el curso de la medicación, a la mala calidad de los fármacos o a la elección incorrecta de los mismos para el tratamiento de segunda línea.
La tuberculosis multirresistente a fármacos (MDR, en sus siglas en inglés) y la XDR también pueden transmitirse de una persona a otra, especialmente en entornos con mala ventilación donde se reúne gran número de personas vulnerables, como es el caso de hospitales y prisiones.
La tuberculosis XDR constituye un problema cada vez mayor en muchas partes del mundo, especialmente en Sudáfrica, y la prensa se refiere con frecuencia a ella como una “cepa asesina” o se califica de intratable. Sin embargo, existe poca información sobre las respuestas al tratamiento en el caso de las personas diagnosticadas de esta enfermedad.
En Rusia existe una alta frecuencia de tuberculosis MDR. En 2002, algo más del 13% de los nuevos casos de tuberculosis en el distrito de Tomsk (en Siberia occidental) era multirresistente a fármacos y el 43% de los pacientes tratados previamente de tuberculosis tenía esta variedad. Esto se produjo a pesar de la introducción de la terapia directamente observada de corta duración (DOTS, en sus siglas en inglés) para todos los casos de tuberculosis, así como el tratamiento personalizado de la tuberculosis MDR basado en los resultados de las pruebas de susceptibilidad en el periodo precedente a 2002.
El estudio publicado en The Lancet fue dirigido por el doctor Salmaan Keshavjee, del Departamento de Salud Mundial y Medicina Social de la Universidad de Harvard en EE UU.
En él se evaluaron las respuestas al tratamiento de 608 pacientes consecutivos diagnosticados de tuberculosis MDR e ntre 2000 y 2004 en el distrito de Tomsk. La tuberculosis multirresistente a fármacos se definió como una resistencia basal a isoniazida y rifampicina.
La tuberculosis MDR se diagnosticó mediante la realización de pruebas de susceptibilidad, y el tratamiento posterior se personalizó en función de los resultados de las mismas y del historial de tratamientos del paciente, de forma que siempre que fuera posible éste contuviera al menos cinco fármacos activos, administrándose como terapia directamente observada. Los pacientes recibieron tratamiento internados durante toda la fase de la terapia intravenosa (de seis a nueve meses) y, posteriormente, fueron tratados en la comunidad a menos que fueran alcohólicos, sin techo o estuvieran reclusos. En general, el tratamiento se prolongó durante 18 meses tras la conversión de los cultivos.
Veintinueve de los 608 pacientes presentaron tuberculosis XDR (4,8%). Menos del 1% de todos los pacientes con tuberculosis MDR también tenía VIH y ninguno de ellos presentó tuberculosis extremadamente resistente a fármacos.
Los resultados del tratamiento fueron significativamente mejores en el caso de los pacientes con tuberculosis MDR que en el grupo con XDR, pero casi la mitad de las personas de este último grupo (48%) se curó gracias a su tanda de tratamiento. En comparación, se curó el 63% de los pacientes con tuberculosis MDR (p = 0,04).
Aunque se observó una tasa significativamente mayor de fracaso del tratamiento en los pacientes con tuberculosis XDR (31% frente al 8%; p = 0,0008), no hubo una diferencia significativa en la tasa de mortalidad (7% frente a 5%), la tasa de fracaso de tratamiento (14% frente a 20%), la mediana de tiempo hasta la conversión del cultivo (dos meses), el nivel de adhesión o la tasa de acontecimientos adversos.
En un artículo de opinión en el mismo número, Helen Cox y Cheryl McDermid, dos doctoras que trabajan con Médicos Sin Fronteras en Sudáfrica, señalan la alta tasa de curación alcanzada por los enfermos con tuberculosis MDR y destacan las características del servicio sanitario que facilitó los resultados. El programa surgió a raíz de una alianza entre el programa regional de tuberculosis y los servicios de prisiones, un laboratorio equipado para realizar pruebas de susceptibilidad a fármacos y una ONG internacional que ayudó a mejorar las habilidades locales en el tratamiento de la tuberculosis MDR. El sentimiento de propiedad local del programa constituyó un elemento clave, como lo fue el compromiso del gobierno local en el tratamiento de la tuberculosis multirresistente a fármacos.
No obstante, también indican que una limitación fundamental del estudio es la baja prevalencia del VIH entre los pacientes con tuberculosis tratados. “Deberíamos ser cautos en nuestras esperanzas de alcanzar unos niveles de éxito como esos en entornos con una alta prevalencia del VIH”, afirman. Los hallazgos de Keshavjee han de ser replicados con urgencia en otros entornos, especialmente con personas infectadas por VIH, recomiendan estas doctoras.
De cualquier modo, “el tratamiento agresivo es la estrategia lógica para ofrecer la mejor opción de curación al tiempo que se evita que se generen más resistencias a fármacos”, concluyen.
Referencias: Keshavjee S, et al. Treatment of extensively drug-resistant tuberculosis in Tomsk, Russia: a retrospective cohort study. The Lancet. Published online. August 25, 2008.
Cox H, McDermid C. XDR tuberculosis can be cured with aggressive treatment. The Lancet. Published online. August 25, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
