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  1. Actualización en Tratamientos

Los 'compañeros de adhesión' ofrecen una mejora a corto plazo, pero no un beneficio a largo, según un estudio nigeriano

Los pacientes con VIH que eligieron compañeros de tratamiento para ayudarles a mantener la adhesión fueron más propensos a volver a la clínica a recoger más dosis de antirretrovirales y evidenciaron una mayor tasa de supresión viral tras seis meses bajo terapia, pero no mostraron ningún beneficio que fuera más duradero en términos de supresión viral, recuentos de CD4 o mortalidad, según revela un equipo de investigadores nigerianos y de EE UU en Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.

A diferencia de otros estudios, los autores observaron que vivir más cerca de la clínica estuvo relacionado con un mejor nivel de adhesión y mejores resultados virológicos. Sugieren que esto puede ser una justificación para apoyar la descentralización de los servicios del VIH en entornos con pocos recursos, pero declaran que no pudieron establecer una relación causal, por lo que recomiendan que se siga estudiando el tema.

La adhesión resulta vital para el éxito del tratamiento anti-VIH. La resistencia a fármacos y el fracaso terapéutico son factores relacionados con la falta de adhesión.

Aunque se registran tasas elevadas de adhesión en entornos parcos en recursos, siempre existe la necesidad de desarrollar mejores estrategias de adhesión para conseguir mejorar los resultados.

El personal sanitario y los voluntarios desempeñan un papel importante a la hora de garantizar la adhesión al tratamiento. El hecho de revelar el estado serológico al VIH constituye un aspecto fundamental en este sentido y está relacionado de forma independiente con la prevención del fracaso virológico. Sin embargo, la preocupación por el tema de la confidencialidad, así como por la sostenibilidad de este enfoque, llevó a los autores a examinar el hasta ahora poco estudiado papel de las redes sociales preexistentes -en particular, los compañeros de tratamiento seleccionados por los pacientes- en los resultados sanitarios.

A lo largo de un período de 18 meses (entre junio de 2006 y diciembre de 2007), un total de 499 adultos -de más de 15 años de edad- con VIH y sin experiencia en tratamientos que acudieron a la clínica antirretroviral del Hospital de Enseñanza de la Universidad de Jos (JUTH, en sus siglas en inglés), en Nigeria, fueron asignados de forma aleatoria para recibir una atención médica estándar (SOC, en sus siglas en inglés) o bien una terapia basada en el tratamiento elegido por el paciente y asistida por un compañero (TPA, en sus siglas en inglés).

Todos los pacientes recibieron seguimiento durante 48 semanas. Los resultados estudiados incluyeron el control virológico (reducción de la carga viral superior a 1log10 a la semana 12 y presentar una carga viral inferior a 400 copias/mL a las semanas 24 y 48), el nivel de adhesión según el porcentaje de recogida de los fármacos, el recuento de células CD4 y la tasa de mortalidad.

Todos los fármacos antirretrovirales se ofrecieron en la farmacia de la clínica. Antes de iniciar la terapia, la totalidad de los pacientes participaron en una sesión educativa interactiva sobre adhesión, de dos horas de duración. Estas sesiones, que fueron llevadas a cabo por personal de enfermería con VIH [declarado abiertamente] formado en counselling sobre adhesión, se realizaron tanto en el idioma local (hausa) como en inglés en una habitación habilitada al efecto en la clínica.

En cada visita para recoger fármacos (28 días), el encargado de la farmacia del estudio (que desconocía el brazo de tratamiento al que pertenecía el paciente) brindó más apoyo, así como información específica relacionada con las declaraciones del propio participante sobre la adhesión y los efectos secundarios. El personal de farmacia del estudio estaba preparado para ofrecer counselling sobre la adhesión y contaba con un mínimo de tres años de experiencia en la clínica de JUTH. Los pacientes que a las 24 semanas tenían una carga viral por encima de 400 copias/mL volvieron a recibir una formación intensiva sobre adhesión.

Los participantes asignados al brazo de TPA del ensayo recibieron las intervenciones descritas anteriormente (la atención estándar) y escogieron a un compañero de tratamiento que conocía su estado serológico [el del paciente] y que vivía en la misma casa o muy cerca. Los compañeros de tratamiento asistieron a una sesión educativa sobre adhesión. Estas personas no recibieron ninguna compensación económica, pero sí se les pagaron las dietas de desplazamiento cuando fue necesario. También se les pidió que comprobaran que los participantes tomasen sus medicamentos al menos una vez al día, que les ayudasen a informar de los efectos secundarios (y a ocuparse de ellos) y que les recordaran cuándo les correspondía ir a recoger los fármacos.

A la semana 24, un número superior de participantes en el brazo de TPA mostraba una supresión de su carga viral, en comparación con quienes sólo tomaron el tratamiento estándar (61,7% frente a 50,2%; cociente de probabilidades [CP]: 1,58; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,11-2,226; p <0,05). Sin embargo, a la semana 48 no se apreció ninguna diferencia significativa entre ambos brazos en cuanto a la supresión de la carga viral (65,3% [TPA] frente a 59,4% [SOC]; CP: 3,06; IC95%: 0,89-1,84; p >0,05). Tampoco se observó ninguna diferencia significativa entre los grupos respecto al recuento de CD4 o la tasa de mortalidad a la semana 48.

Los autores sugieren que la ausencia de un impacto a largo plazo de la intervención TPA sobre la supresión viral se explica por el hecho de que todos los pacientes que presentaban una carga viral por encima de 400 copias/mL a la semana 24 volvieron a recibir formación sobre adhesión. No obstante, los investigadores señalan la existencia de otro estudio de distribución aleatoria que tampoco encontró un beneficio virológico a largo plazo con la intervención de compañeros de tratamiento.

Otras explicaciones apuntadas por los responsables del estudio incluyen la posibilidad de que incluso un nivel relativamente bajo de adhesión (superior al 54%) puede ser suficiente para garantizar la supresión viral con un régimen basado en no análogos de nucleósido (ITINN). En consecuencia, es posible que los aumentos modestos del nivel de adhesión a largo plazo en el grupo de TPA no se traduzcan en unos resultados virológicos superiores en este grupo de intervención.

Según los investigadores, el elevado nivel de adhesión observado en ambos brazos es coherente con los resultados de estudios anteriores realizados en el África subsahariana.

El brazo de TPA tuvo el triple de probabilidades de presentar una adhesión del 95% [medida según las tasas de recogida de fármacos] a la semana 24 (89% frente al 72% en el grupo de tratamiento estándar; CP: 3,06; IC95%: 1,89-4,94; p <0,01) y fue el doble de propenso a mostrar un grado de adhesión del 95% a la semana 48 (80% frente a 67% en el brazo de tratamiento estándar; CP: 1,95; IC95%: 1,29-2,93; p <0,01).

Los autores indican que, al igual que les ocurrió a otros investigadores, observaron una disparidad entre la recogida de fármacos y las tasas de supresión viral al emplear como medida los registros de la farmacia.

El equipo de investigadores hace hincapié en que la adhesión observada atendiendo a la recogida de los fármacos no implica que los pacientes se vayan a tomar los medicamentos prescritos; este hecho subraya la limitación del método de registrar la recogida de fármacos para medir el nivel de adhesión en el ensayo. Los autores apuntan que, si bien este es el primer estudio aleatorio que consigue demostrar la existencia de un vínculo entre la mayor adhesión a la recogida de fármacos y la terapia asociada a un compañero de tratamiento, no logró evidenciar la presencia de unos beneficios duraderos en términos de supresión viral, mejora inmunitaria o reducción de la mortalidad.

Sugieren que sus hallazgos señalan la importancia de atender a criterios de medición no relacionados con la adhesión en la evaluación de las intervenciones para mejorar dicho parámetro, y también la relevancia de evaluar las intervenciones no centradas únicamente en la recogida de fármacos, sino que incluyan también su toma.

Los autores concluyen que, dado que la mejora de la adhesión en la recogida de los fármacos está relacionada con el uso de compañeros de tratamiento seleccionados por el paciente, pero no en una supresión viral duradera, un aumento en el recuento de CD4 o una disminución de la mortalidad, se necesitan estrategias para conseguir adaptar la mejora de dicha adhesión de manera que se consigan unos resultados duraderos en los resultados de salud.

Referencia: Babafemi O Taiwo, et al. Assessing the virologic and adherence benefits of patient-selected HIV treatment partners in a resource-limited setting. J Acquire Immune Defic Syndr Vol (advance online publication), 2009.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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