gTt-VIH

  1. Actualización en Tratamientos

Las 'vacaciones de fármacos', mejor factor de predicción de fracaso terapéutico, según los estudios sobre adhesión 

El no tomarse todas las dosis en el momento prescrito no constituye una buena orientación de si la terapia fracasará, de acuerdo con estudios realizados en diversos países y presentados en la Conferencia Europea del Sida.

Se comprobó que el hecho de que los pacientes hubieran realizado “vacaciones de fármacos”, definidas como al menos dos días sin tomar terapia, constituyó una mejor orientación al respecto (y relacionada con el número de pastillas ingeridas).

Un estudio de Italia (Ammassari) preguntó a 584 pacientes que seguían una terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en una clínica de Roma si habían tomado todas las dosis del tratamiento la semana anterior, si se retrasaron más de dos horas con una dosis, si realizaron alguna interrupción completa de la terapia en los últimos tres meses o si habían hecho una suspensión del tratamiento de al menos dos días en el último mes.

La proporción de respuestas afirmativas a estas preguntas fueron:

  • Tomas omitidas la última semana: 19%.
  • Retraso en la dosis la última semana: 35%.
  • Interrupción en los últimos tres meses: 11%.
  • “Vacaciones de fármacos” en el último mes: 9%.

Empleando una prueba sensible de carga viral, se clasificó a los pacientes en: aquéllos cuya carga viral estaba por encima de 40 copias/mL, los que la tenían por debajo de 40 copias/mL, pero “detectable” (concepto no definido en el póster, pero registrado en otro estudio [Loftis] como un valor superior a 10 copias/mL con este ensayo), y aquéllos cuya carga era completamente indetectable.

El motivo para hacer esto es que la mayoría de los pacientes muestra algún grado de viremia residual, clínicamente irrelevante, del orden de 2-3 copias/mL, pero cualquier valor por encima de 10 copias/mL puede tener relevancia clínica.

El 5% de los participantes presentaron unas cargas virales inferiores a 10 copias/mL, el 22%, una carga viral entre 10 y 40 copias/mL, y el 22%, una carga viral superior a 40 copias/mL.

Una elevada proporción de los pacientes (63%) mostró algún grado de mala adhesión según las medidas del estudio, incluso el 60% de los que tenían cargas virales inferiores a 10 copias/mL, lo que indica que una definición estricta de “mala adhesión” puede no constituir una guía fiable para el control viral. Las mujeres fueron el sector de pacientes con mejores grados de adhesión al tratamiento, mientras que los usuarios de drogas inyectables (UDI) se mostraron el doble de propensos a declarar un mal nivel de adhesión y, como mínimo en este estudio, los hombres gays fueron tres veces más proclives.

En este ensayo sólo se observaron dos factores de predicción independientes de tener una carga viral inferior a 10 copias/mL. El realizar vacaciones de fármacos de más de dos días de duración en el último mes estuvo relacionado con un riesgo cinco veces superior de tener una carga viral detectable (cociente de probabilidades (CP): 0,18). Por su parte, tener un régimen basado en no análogos de nucleósido (ITINN), en contraposición a uno con inhibidores de la proteasa (IP), estuvo relacionado con el doble de probabilidad de indetectabilidad [no se informó de la proporción de pacientes que recibió IP potenciados].

“Es probable que, para conseguir un control profundo de la replicación del VIH, las vacaciones de fármacos, en contraste con otros comportamientos que se apartan de la adhesión total, podrían desembocar en unos rebotes virales más altos y en un impacto más pronunciado sobre el control virológico”, afirman los autores.

Otro estudio a cargo del mismo equipo, restringido a los pacientes que habían tomado TARGA durante más de cuatro años (Trotta), confirmó que, aunque cada indicador de mal nivel de adhesión supuso un aumento del 60% en la probabilidad de tener una carga viral detectable [superior a 50 copias/mL en este estudio], el único factor de predicción independiente de fracaso en el control de la carga viral fue el realizar unas vacaciones de fármacos de al menos dos días en el último mes. Este comportamiento estuvo asociado con un descenso de más de seis veces en la probabilidad de tener un éxito virológico (CP: 0,16).

Los estudios en entornos con pocos recursos han evidenciado que la realización de counselling sobre una adhesión adecuada puede ayudar a los pacientes a superar sus dificultades y prácticamente eliminar el fracaso virológico. Sin embargo, ¿cuáles son los indicadores más fiables de mala adhesión? Los médicos pueden no detectar a las personas con mala adhesión debido a sus propias suposiciones y la tendencia de los pacientes a sobrestimar su propio nivel de adhesión cuando son preguntados.

Un equipo de investigadores de Brasil [de Souza] proporcionó un cuestionario corto (con un promedio de tiempo para completarlo de tres minutos) a 441 pacientes, en el cual se les pidió que calificaran su propio nivel de adhesión en una escala análoga visual. Su puntuación se realizaba haciendo una marca en una línea que iba de cero a diez. También se les preguntó si se habían saltado alguna dosis o se habían retrasado más de dos horas en una toma en los últimos tres días (se eligió un período de tiempo deliberadamente corto para aumentar la fiabilidad de la memoria de los pacientes), o bien si habían dejado de tomar alguna dosis la última semana. Se correlacionaron las respuestas con la carga viral y con los registros de recetas de la farmacia.

El 80% del grupo de pacientes presentaron una carga viral indetectable. En el análisis multivariable, la escala análoga visual, relacionada con un riesgo cuatro veces superior de fracaso virológico, constituyó el único factor de predicción independiente de fracaso en el cuestionario (CP: 4,07).

Esto se correlacionó con haber repuesto los fármacos hacía más de 40 días (intervalo superior en más del 33% al tiempo usual de reposición de 30 días; CP: 2,32).

El equipo de investigadores concluyó que la adhesión autodeclarada podría constituir una orientación fiable de un mal nivel de adhesión siempre que venga indicada por una escala análoga visual y se correlacione con las reposiciones de fármacos.

Un interesante estudio español (Quintana Basterra) encontró pruebas de que los regímenes de tratamiento estaban volviéndose más “tolerantes” hacia la relativamente mala adhesión. Se examinaron más de 1.500 pacientes que iniciaron terapia en los cuatro años comprendidos entre 2005 y 2008, lo que supuso cerca de 380 pacientes estudiados por año. La adhesión se determinó por las reposiciones farmacéuticas.

En 2005, sólo dos tercios de los pacientes con una adhesión superior al 90% presentaban cargas virales inferiores a 50 copias/mL. En 2006 y 2007, este porcentaje aumentó al 82%, y en el 2008, llegó al 87,5%.

Los participantes que tomaron el 80-90% de sus dosis fueron, entre 2005 y 2007, aproximadamente un 15% menos propensos a alcanzar una carga viral indetectable: un 50% en 2005 y un 60% en 2006-2007 de pacientes presentaron una carga viral inferior a 50 copias/mL. Sin embargo, en 2008, la proporción de personas en este estrato de adhesión que tuvieron un nivel indetectable fue del 91% (un porcentaje al menos igual de bueno que los pacientes con una adhesión superior al 90%).

No obstante, un nivel de adhesión inferior al 80% siguió estando relacionado con una mala supresión viral, logrando únicamente el 52% de estos pacientes un nivel indetectable en 2008.

¿Encuentran los pacientes que el régimen de una toma diaria de una pastilla resulta más fácil de seguir que el de dos comprimidos una vez al día? Resulta extraño que, tras la introducción hace dos años de la primera pastilla triple de una toma diaria -Atripla® (tenofovir/FTC/efavirenz)-, no se haya realizado una comparación directa entre tomar los fármacos individuales y la pastilla única.

Un estudio que contó con 441 pacientes que cambiaron a Atripla® [desde un régimen de efavirenz y tenofovir más 3TC ó FTC, o bien de efavirenz más Truvada®] descubrió que existía una tendencia hacia una mejora de la adhesión, que se mantuvo durante seis meses; la tasa de adhesión mejoró de un 93,8% a un 96,2%.

Se produjo una mejora, aunque apenas significativa estadísticamente, de la calidad de vida según la valoración del cuestionario estándar SF-36 (la proporción de pacientes que calificó su calidad de vida como “buena” o “excelente” pasó del 68,8% al 72,7%; p= 0,042).

El número de participantes que declaró efectos secundarios y acontecimientos adversos disminuyó de forma significativa con el tiempo. Apenas un 10% no presentaban acontecimientos adversos al inicio del estudio, un 18% no comunicó ninguno en el mes 1, el 23% no declaró ninguno en el mes 3, y el 30% no refirió ninguno al mes 6.

La percepción de los pacientes sobre tolerabilidad (p= 0,003), conveniencia (p= 0,05), simplicidad (p= 0,033) y potencia (p ≤0,0001) mejoraron tras el primer mes, pese a que posteriormente sólo mejoró la relacionada con la tolerabilidad y la potencia.

Por último, un estudio de Tanzania (Kmambo) examinó tanto la voluntad de los pacientes de tomar antirretrovirales como su grado de adhesión, una vez iniciada la terapia, y el modo en que las percepciones sobre la forma corporal afectaban a dicha predisposición.

Se contó con 52 pacientes que habían iniciado la TARGA y se compararon con otros 53 que no lo habían hecho. Los pacientes que seguían la TARGA fueron algo mayores (mediana de edad: 41 frente a 38 años), algo más propensos a ser hombres (25% frente a 19%) y, como cabía esperar, con unos recuentos de CD4 superiores (mediana: 296 células/mm3 frente a 160 células/mm3).

Las personas bajo terapia presentaron un aumento significativo de grasa, especialmente las mujeres. Tres cuartas partes de los participantes que seguían la TARGA afirmaron que habían percibido cambios en la forma corporal, y un número similar mencionó pérdidas de la grasa periférica (lipoatrofia: 48%) y ganancias de grasa en la zona central (lipohipertrofia: 50%). El 21% de los pacientes que no tomaban TARGA también apreciaron cambios de la grasa corporal.

Sólo el 6% de los participantes que tomaban tratamiento anti-VIH indicaron que los cambios de la forma corporal habían afectado a su predisposición de tomarlo, pero el 36% de los pacientes del otro grupo afirmaron que la preocupación por este tema hacía que fueran reacios a tomar la terapia.

La cuarta parte de los pacientes con cambios corporales percibidos (tomando tratamiento antirretroviral o no) declararon que esto afectaba “mucho” a su voluntad de tomar los fármacos y otro 25% afirmaron que influía “un poco”.

Referencias: De Souza CAP, et al. A simple and reliable assessment of adherence to antiretroviral therapy in clinical practice. 12th European AIDS Conference, Cologne. Abstract PE10.1/5. 2009.

Ammassari A, et al. Impact of different types of adherence behaviours and of cART characteristics on plasma HIV-1 RNA detection under the lower limit of quantification at real-time assay. 12th European AIDS Conference, Cologne. Abstract PE10.1/11. 2009.

Loftis A, et al. Optimization of Abbott m2000 Real Time HIV-1 Viral Load Assay on Breast Milk, Dried Blood Spots, Seminal Plasma, Cerebrospinal Fluid, Urine, and Cervical Swabs. Fifth IAS conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Capt Town. Abstract MOPDB103. 2009.

Trotta MP, et al. Detrimental effect of current patient-reported drug holidays on long-term sub-optimal treatment outcome in advanced naive subjects initiating cART. 12th European AIDS Conference, Cologne. Abstract PE10.1/10. 2009.

Quintana Basterra A, et al. Association of effectiveness and adherence of antiretroviral treatment. 12th European AIDS Conference, Cologne. Abstract PE10.1/6. 2009.

Airoldi M, et al. Adherence to and quality of life of a one-pill once-a-day HAART: results of the ADONE study. 12th European AIDS Conference, Cologne. Abstract PE10.1/3. 2009.

Kimambo SJ, et al. Acceptance of and adherence to antiretroviral therapy in Tanzania: the influence of lipodystrophy and of traditional medicine. 12th European AIDS Conference, Cologne. Abstract PE9.3/1. 2009.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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