El futuro inmediato pasa por los tratamientos combinados del VHC
En la pasada conferencia de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL, en sus siglas en inglés) celebrada en Barcelona hubo una cantidad abrumadora de presentaciones sobre fármacos experimentales para el tratamiento de la hepatitis C. Si bien es cierto que la mayoría están en fase muy precoz todavía, que algunos compuestos nunca alcanzarán el mercado y que aún no sabemos nada de su uso en personas coinfectadas, para alguien como este redactor que viene del campo del VIH, la proliferación de compuestos no deja de fascinar por su número y tipología.
Hay en marcha ensayos para nuevos interferones, más eficaces y menos tóxicos o de dispensación más espaciada en el tiempo, fármacos antisentido y otros para inhibir la replicación viral. Entre estos últimos, destacaban los inhibidores de la proteasa (el VHC tiene una proteasa serina con funciones parecidas, aunque no exactas, a las de la proteasa del VIH) y los inhibidores de la polimerasa, que a su vez se dividen en nucleósidos y no nucleósidos.
Ante este panorama, este redactor recogió algunas impresiones entre los asistentes al acontecimiento. El periodista comunitario Jules Levin, de NATAP, cree que en unos siete años se podrá curar la hepatitis C de todas las personas, sea con una medicación u otra: interferón más ribavirina más otro medicamento; interferón más nuevos antivirales sin ribavirina; o antivirales combinados entre sí. Se aumentará la eficacia, se reducirán los efectos adversos y se podrá acortar la duración del tratamiento.
La activista Tracy Swan, de Treatment Action Group, cree que hay que ser prudente y no echar las campanas al vuelo. Tenemos suficiente experiencia acumulada como para ser conscientes de que varios de los productos en desarrollo acabarán cayendo por el camino, por lo que es importante no jugárselo todo a una carta. De los que lleguen a la meta, habrá que ver cuál es su eficacia real, especialmente en las poblaciones que más los necesitan, como personas coinfectadas por el VIH y el VHC, quienes tienen cirrosis o en quienes ha fracasado la terapia estándar anteriormente.
Raymond Schinazi, farmacólogo clínico de la Universidad Emory y del Departamento de Asuntos para Veteranos de EE UU, piensa que todavía es pronto para saber cómo será el futuro, y sobre todo cuánto tardaremos en abandonar interferón como base de la terapia para el VHC. Según explica, en hepatitis C quien hace el trabajo de erradicación es el interferón, y los antivirales intervienen como ayudantes para mantener suprimida la replicación: si incrementas la acción antiviral, facilitas la actividad aclaratoria del interferón.
¿Cómo se va a producir esa mejora a corto plazo con los nuevos fármacos? Los expertos se inclinan por tres posibles vías: una mayor eficacia del tratamiento combinado, una menor duración del mismo, o una disminución de la dosis de interferón necesaria. Esto dejando al margen los posibles efectos adversos de los antivirales que se deban añadir.
Los datos que nos pueden orientar sobre el futuro son los del medicamento para la hepatitis C más avanzado, telaprevir (VX-950), un inhibidor de la proteasa para el VHC desarrollado conjuntamente por Vertex y Tibotec/Janssen-Cilag. En la EASL se presentaron resultados de eficacia y seguridad de telaprevir junto con interferón y ribavirina en periodos más cortos que los estándares.
En concreto, y dentro de los estudios PROVE 1 de Fase II, se presentaron datos sobre respuesta viral sostenida en personas que siguieron terapia para la hepatitis C durante sólo 12 semanas. Hablamos siempre de personas monoinfectadas: con hepatitis C pero sin VIH.
En el grupo de 12 semanas, 17 personas con genotipo 1 del VHC empezaron tratamiento con interferón pegilado (180microgramos una vez a la semana por vía subcutánea) más ribavirina (1000-1200mg orales dos veces al día) más telaprevir (750mg orales tres veces al día). De éstos, una persona retiró el consentimiento para el ensayo y 3 abandonaron por efectos adversos. De los 13 restantes, 4 no obtuvieron una respuesta viral rápida a la semana 4, y dejaron el estudio, mientras que los 9 restantes siguieron hasta la semana 12. Entonces pararon. Veinte semanas más tarde, 3 habían experimentado una recidiva y 6 seguían con carga viral del VHC indetectable.
Si hacemos el análisis más restrictivo (por intención de tratamiento), sólo 6 de 17 participantes alcanzaron y mantuvieron indetectabilidad a las 20 semanas (a sólo 4 de la respuesta viral sostenida, equivalente a la “cura” de la hepatitis C) de haber acabado un curso de 12 semanas. Pero si la interpretación la acotamos a la Respuesta Viral Rápida (a las 4 semanas), el índice de éxito es de dos tercios (6/9). Si bien un tercio de fracasos todavía es excesivo, los expertos están de acuerdo en que el ensayo ha probado el concepto de que se puede “curar” la hepatitis C de genotipo 1 con una terapia de sólo 3 meses.
Los efectos adversos siguieron siendo los típicos de interferón y ribavirina más problemas cutáneos, algunos tan graves que llevaron al abandono. Además, quienes tomaron telaprevir tuvieron más anemia y más problemas gastrointestinales que las personas del grupo control.
La estrategia por ahora con los nuevos productos sería acortar a menos de un año la terapia para la hepatitis C (entre 12 y 24 semanas, tal vez, dependiendo del genotipo) y concentrarse en hacer más llevadores los efectos adversos. Si pudiera administrarse más de un antiviral reciente, tal vez se podría prescindir de ribavirina o bien reducir todavía más el tiempo de tratamiento. Más adelante, se puede pensar en reducir la dosis de interferón o emplear uno nuevo menos tóxico o de uso menos frecuente (cada dos semanas, una vez al mes).
Una vez establecida la prueba de concepto en personas monoinfectadas, no hay más argumentos para retrasar las pruebas en coinfectados con VIH, que nos permitan averiguar si el nuevo antiviral aumentará las tasas de éxito de la terapia actual o –mucho más dudoso- contribuya a acortar el tiempo en tratamiento.
Fuente: Elaboración propia.
Referencia: J.G. McHutchison et al. Results of an interim analysis of a phase 2 study of telaprevir (VX-950) with peginterferon alfa-2a and ribavirin in previously untreated subjects with hepatitis C. Journal of Hepatology, Supplement No 1, Volume 46, April 2006, page S296. Abstract 786. 42nd EASL. Barcelona, Spain.
