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Primer uso de profilaxis preexposición en parejas que esperan tener descendencia en el Reino Unido

El Reino Unido empezará a utilizar la profilaxis preexposición (PPrE) para ayudar a que las parejas heterosexuales serodiscordantes, en las que el varón tiene VIH y la mujer no, puedan tener descendencia juntos, según afirmó la doctora Yvonne Gilleece en el transcurso de la conferencia de la Asociación Británica del VIH [BHIVA] en Bournemouth (Reino Unido). Apenas un puñado de parejas han recurrido a esta técnica hasta la fecha, pero no se han registrado transmisiones del VIH.

También este mismo mes, otro estudio ha evidenciado cómo las parejas que desean concebir valoran la ‘normalidad’ que significa el embarazo, pero descubren que una intervención médica como el lavado de esperma menoscaba esta normalidad. La reducción de la carga viral de la persona a un nivel indetectable gracias al tratamiento anti-VIH puede hacer que la pareja se sienta más segura para concebir mediante la práctica de lo que estas personas consideran ‘sexo real’.

Profilaxis preexposición

La profilaxis preexposición consiste en el uso de fármacos antirretrovirales por parte de personas sin VIH para prevenir la infección por este virus. El pasado año, un ensayo internacional demostró que la utilización diaria de un régimen de PPrE redujo de forma notable el número de infecciones en hombres que practican sexo con hombres.

Las clínicas europeas habían descrito anteriormente el empleo de la PPrE como una herramienta adicional (junto con el tratamiento antirretroviral, capaz de reducir la capacidad de infección de la persona con VIH) para permitir que las parejas heterosexuales puedan tener unas relaciones sexuales de forma regular a fin de conseguir que la mujer se quede embarazada con un riesgo reducido de que se produzca la transmisión del VIH.

En la conferencia de la BHIVA, la doctora Gilleece resumió los servicios anteriores a la concepción que ofrecen el Hospital Royal Sussex County (Brighton) y el Hospital Heartlands de Birmigham. Estas clínicas trabajan tanto con parejas locales como con otras derivadas de otros centros hospitalarios.

Antes de someterse a estos procesos, las parejas requieren una información, un debate y un counselling exhaustivos. Es importante examinar otras opciones como el lavado de esperma y la adopción, así como explicar de forma completa los datos disponibles sobre el tratamiento anti-VIH y la capacidad de infección. Además, las parejas deben adoptar una actitud de “no culpabilización” y han de considerar el peor escenario posible.

Como este uso de fármacos antirretrovirales no está aprobado y sigue existiendo un riesgo de transmisión del VIH, las parejas tienen que dar una aprobación por escrito antes de proceder.

Gilleece señaló algunos de los motivos por los que las parejas eligen utilizar profilaxis preexposición: Es posible que no puedan obtener fondos del Sistema Nacional de Salud (NHS) para el lavado de esperma (especialmente si ya tienen un hijo) y quizá no tengan dinero para pagar este servicio en un centro privado. El lavado de semen supone desplazarse a Londres y someterse a unos procesos que pueden ser desagradables, mientras que mediante el empleo de la PPrE, la concepción puede vivirse de un modo más natural.

Sin embargo, existen diversas situaciones en las que el uso de la PPrE resultaría inadecuado, como por ejemplo cuando un miembro de la pareja está coinfectado por hepatitis, cuando son necesarias intervenciones de fertilidad, en caso de que exista una carga viral del VIH detectable en sangre o semen, o cuando una pareja siente mucha ansiedad respecto a la posibilidad de transmisión del virus.

Se recomienda que el miembro de la pareja que no tiene VIH tome una o dos dosis de tenofovir o Truvada® (tenofovir y emtricitabina [FTC] combinados en una misma píldora) entre 24 y 36 horas antes de practicar sexo y, posteriormente, otra dosis una o dos horas después. A las parejas se les aconseja que limiten las relaciones sin protección a los días del mes de la ovulación (y se les enseña cómo calcularlos).

Hasta la fecha, solo cinco parejas han pasado por este programa y se han registrado cuatro embarazos. Como resultado, se produjo un nacimiento de un bebé vivo, otra gestación está en curso y se registraron dos abortos. Una de las parejas dejó de utilizar la PPrE cuando la pareja masculina presentó una serie de repuntes en la carga viral (todos los hombres tenían una viremia indetectable cuando entraron en el programa). Las parejas practicaron sexo sin protección una media de tres veces antes de conseguir el embarazo (mínimo de una, máximo de cinco).

A pesar de que estas cifras son demasiado pequeñas como para poder extraer algún dato fiable sobre seguridad, no se registró ningún caso de transmisión del VIH.

Gilleece afirmó que estos datos preliminares (los primeros procedentes del Reino Unido) sugieren que este enfoque constituye un modo seguro y eficaz de reducir el riesgo. Aunque es probable que aumente su demanda, los actuales ensayos sobre profilaxis preexposición no están examinando este enfoque. La doctora indicó que las clínicas de este país solo deberían utilizar la PPrE en colaboración con otros centros que cuenten con más experiencia, y que se deberían reunir los datos de todo el Reino Unido para poder evaluar la seguridad y eficacia de esta profilaxis a una mayor escala.

Valoración del riesgo

Otro estudio llevado a cabo en hombres y mujeres que formaban parte de parejas serodiscordantes (en las que una persona tenía VIH y la otra no) ha arrojado luz sobre cómo se sopesaron los riesgos y las intervenciones cuando existía un deseo de tener descendencia.

Carmel Kelly efectuó una serie de entrevistas cualitativas en profundidad con seis mujeres y cuatro hombres en Irlanda del Norte. Algunas de las personas participantes tenían VIH y otras no, pero en todos los casos, su pareja tenía un estado serológico distinto al suyo. Los participantes procedían de Irlanda, África y Europa del Este.

Para todas las personas entrevistadas, las decisiones sobre tener hijos ya no podían darse por sentadas o tomarse sin consultar con los médicos. La comprensión de los riesgos y posibilidades desde el punto de vista biomédico se convirtió en un aspecto central de sus planes de futuro. De hecho, algunas de las personas participantes habían supuesto previamente que ya les sería imposible tener hijos, y el diálogo con los especialistas del VIH ayudó a que muchas entendieran y se convencieran de que tener un bebé en el contexto del VIH resultaba relativamente seguro y normal.

No obstante, en ocasiones, estos sentimientos pueden verse en entredicho tras desagradables encuentros con especialistas en fertilidad o personal médico no especialista en VIH que obstaculicen las aspiraciones de dichas personas de tener descendencia.

“Él [el médico] me dijo: ‘He de tener en cuenta la protección de mi personal de enfermería y medicina y usted también debería pensar en la protección de su esposa’. Me hizo sentir que yo era una amenaza para todo el personal clínico y para mi familia. Y había ido allí en busca de ayuda. No fui para que me echaran en cara cosas como si fuera un enemigo o un arma causantes de disensión”.

Los participantes comentaron cómo el hecho de tener VIH les había afectado en sus vidas sexuales, así como su deseo de que las cosas fueran lo más ‘normales’ posibles. Varios hombres pusieron especial hincapié en el sexo sin protección, que fue considerado por ellos como ‘sexo real’.

“Aquí estoy, intentando lidiar con el tratamiento, sin decir a nadie mi diagnóstico, y ahora ni siquiera puedo estar con mi esposa. ¿Durante cuánto tiempo? ¿Una noche? ¿Dos meses? ¿Un año? ¿Dos años? No. Para siempre. A partir de ahora, el sexo está descartado. Me refiero al sexo real. Se trata de otra prisión, de otra condena”.

Las mujeres fueron más propensas a encontrar aceptable el uso de preservativos y también tendieron más a disfrutar del sexo si sabían que estaban protegiendo a su pareja frente al VIH.

Para varias personas entrevistadas, la decisión de tener un niño con su pareja fue un paso fundamental en su relación y supuso un signo de normalidad tanto para ellas como para el mundo exterior. Una mujer sin VIH explicó cómo su embarazo serviría de distracción a los componentes de la comunidad que sospechaban del estado serológico de su pareja.

Otro entrevistado se esforzó por explicar en inglés (que no era su idioma materno) lo básico que le resultaba el deseo de tener un hijo para su sensación de identidad.

“Desde entonces, he tenido la idea de tener un bebe porque me considero a mí mismo un ser humano. Yo era alguien que (me cuesta expresarlo en inglés) podía procrear. Cuando estamos sanos, cuando nacemos y crecemos, tenemos la idea de tener hijos porque nosotros mismos fuimos procreados (...) Pero cuando adquirí el VIH, creí que eso se había acabado para mí. Ya no podía tener hijos. Tener una mujer, una esposa y tener hijos sanos. Estas cosas me afectaron mucho. Cuando pensaba sobre ello creía que ya no era útil para nadie (...) He corrido el riesgo de hacerlo porque deseo sentirme como un hombre”.

Sin embargo, este mismo hombre y su mujer no se sentían cómodos con la idea del lavado de esperma:

“Hablé con los médicos, discutimos, me dijeron cosas, me señalaron que el único modo de tener un bebé sin dañarlo era el lavado [de esperma] (...) No es eso lo que la gente quiere. Quieren tener un hijo del modo normal, ya sabes. Mi mujer, cuando lo hablamos, indicó que no, que no podía hacerlo así, que para eso era mejor no tener un bebé. Cuando ella nació, no lo hizo por ese método. Ella quería que todos los bebés que fuera a tener en el futuro nacieran del modo en que lo hizo ella, el modo normal, ya sabes”.

El lavado de esperma es una técnica en la que dicho líquido corporal es tratado en el laboratorio antes de proceder a usarlo para una inseminación artificial. El elevado coste de este procedimiento hace que pueda plantear conflictos con los organismos sanitarios respecto al pago y la disponibilidad. Cada intento de concepción (y pueden producirse varios) requiere que las personas tengan que desplazarse a Londres.

Otro hombre había valorado la posibilidad del lavado de semen, pero expresó su preferencia por un embarazo “al estilo normal, sin ninguna intervención”. Es digno de señalar que la reducción de la carga viral mediante el tratamiento antirretroviral lo consideraba algo normal y no lo percibía como una intervención extra.

“Sabes que se han sugerido diversas alternativas que podíamos aplicar y nos sentamos, debatimos y pensamos que, bueno, viendo que estaba siendo capaz de controlar el virus y mantener la carga viral, podíamos optar simplemente por el modo normal, sin ninguna intervención”.

Diversos participantes habían practicado sexo sin protección en diferentes ocasiones (a veces, incluso durante el período anterior al diagnóstico del VIH) y esto les hizo generar una fe o confianza en sus posibilidades de tener relaciones sexuales sin que se produjera la transmisión del virus. Esta fe se había visto apuntalada por una creciente conciencia de la relevancia de la medicación y la carga viral sobre los riesgos de transmisión.

Una mujer sin VIH explicó que llegó a considerar el riesgo de transmisión como algo no excepcional.

“La segunda vez [el segundo embarazo] había llegado a ser bastante normal. Ya sabes, no fue nada del otro mundo (...) Ya sabes, mantener relaciones sexuales sin protección con alguien con VIH para quedarse embarazada. Para otra persona habría sido como ‘¿qué?, ¿que has hecho qué?, ¿estás loca?’, mientras que para nosotros fue como, ya sabes, si quieres tener otro”.

Con todo, su confianza en el bajo riesgo de transmisión se ciñó únicamente a los momentos en que estaba intentando tener un bebé. El sexo sin protección no supuso una posibilidad en otro momento.

En la conclusión de su estudio, Carmel Kelly declaró que sus hallazgos demostraban cómo las prioridades e intenciones personales son un aspecto clave en la negociación del riesgo en las relaciones sexuales. La comprensión de los aspectos biomédicos del riesgo (incluyendo los basados en la carga viral) queda compensada por un conjunto más amplio de expectativas, propósitos y deseos.

Referencias: Gilleece Y, et al. Pre-exposure prophylaxis exposure for conception as a risk-reduction strategy in HIV positive men and HIV negative women in the UK. 17th annual British HIV Association conference, Bournemouth, abstract O27, 2011.

Kelly C, et al. Negotiation of risk in sexual relationships and reproductive decision making amongst HIV sero-different couples. Culture, Health and Sexuality (published online ahead of print), 2011.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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