La profilaxis para evitar la neumonía por Pneumocystis jiroveci (conocida como PCP) puede detenerse de forma segura en personas que siguen una terapia anti-VIH cuyo recuento de CD4 sea, como mínimo, de 101 células/mm3, si tienen carga viral indetectable, según concluye un equipo de investigadores europeos en la edición del 1 de septiembre de Clinical Infectious Diseases.
La incidencia de PCP fue baja en las personas con estas características y el uso de profilaxis no confirió ventajas adicionales.
No obstante, la profilaxis frente a la PCP fue considerada útil en el caso de pacientes que tomaban una terapia antirretroviral (TARV) y cuyos niveles de CD4 eran inferiores a 100 células/mm3, con independencia de su carga viral.
“Nuestros datos apoyan la interrupción de la profilaxis primaria contra la PCP en personas cuyos recuentos de CD4 son superiores a 100 células/mm3 y tengan una carga viral indetectable”, afirmaron los investigadores.
Los autores del estudio manifestaron: “Reducir la necesidad de profilaxis primaria anti-PCP ofrece numerosas ventajas, como por ejemplo, una reducción del número de pastillas a tomar, así como de las posibles toxicidades, los inconvenientes y el coste”.
La neumonía por Pneumocystis jiroveci, antes conocida como neumonía por Pneumocystis carinii (PCP, en sus siglas en inglés) constituye una enfermedad definitoria de sida. Antes de la llegada del tratamiento antirretroviral eficaz representaba la mayor causa de enfermedad y muerte en las personas con VIH. La mayoría de casos afectan a personas con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3. Por este motivo, se recomienda que personas por debajo de estos niveles de CD4 tomen profilaxis frente a la enfermedad. El medicamento de elección para este fin es cotrimoxazol (también conocido como trimetoprima-sulfametoxazol, Septrin®).
Actualmente, se aconseja que las personas que inician el tratamiento anti-VIH con bajos recuentos de CD4 tomen cotrimoxazol durante tres meses una vez hayan alcanzado niveles de CD4 superiores a 200 células/mm3.
Sin embargo, un pequeño estudio evidenció que para los pacientes que recibían tratamiento antirretroviral y tenían una viremia indetectable resultaba seguro detener la profilaxis frente a la PCP aunque sus niveles de CD4 no estuvieran por encima de 200 células/mm3.
Un equipo de científicos del grupo de estudio Colaboración de Investigaciones Epidemiológicas Observacionales sobre VIH en Europa (COHERE, en sus siglas en inglés) decidió averiguar más datos respecto al momento en que resulta seguro interrumpir la profilaxis frente a la PCP en el caso de pacientes que toman una terapia anti-VIH.
Así, observaron la incidencia de PCP en 23.412 personas que iniciaron la TARV en 12 países europeos con posterioridad al año 1998. Para el análisis, se excluyó a los pacientes que no habían tomado nunca profilaxis frente a la PCP o que la habían interrumpido antes de empezar el tratamiento antirretroviral.
Las bases de datos no recogieron los motivos por los que las personas dejaron de tomar el tratamiento profiláctico tras el comienzo de la terapia anti-VIH. Una limitación del estudio, que hicieron notar los propios autores, fue que los médicos podrían haber recomendado a sus pacientes la interrupción de la profilaxis cuando consideraron que era una decisión positiva para ellos, lo cual podría introducir sesgos en los hallazgos del estudio.
Los participantes recibieron seguimiento durante una mediana de 4,7 años y sumaron datos representando a 107.016 persona-años, 11.932 de los cuales se referían a pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 200 copias/mm3.
En conjunto, se produjeron 253 casos de PCP (lo que equivale a una incidencia de 2,4 casos por cada 1.000 persona-años). Estos pacientes presentaban una mediana en el recuento de CD4 de 92 células/mm3 cuando recibieron el diagnóstico de PCP, momento en el cual la mediana de la carga viral era de 100.000 copias/mL.
La incidencia de neumonía por Pneumocystis jiroveci fue de 35 casos por cada 1.000 persona-años en aquellos pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 100 células/mm3, pero en cuanto a aquéllos con recuentos entre 101 y 200 células/mm3, la incidencia fue de 6,4 por 1.000 persona-años. La incidencia de la enfermedad fue muy infrecuente en personas con recuentos de CD4 superiores a estos niveles (de 0,8 por 1.000 persona-años).
El análisis estadístico evidenció que las personas cuyos recuentos de CD4 fueran inferiores a 100 células/mm3 tenían una probabilidad significativamente menor de padecer PCP si tomaban profilaxis contra la infección (p <0,001).
No obstante, en personas con recuentos de CD4 más elevados, los beneficios fueron menos claros. El tratamiento profiláctico redujo el riesgo de infección en aquellos pacientes con un recuento de CD4 entre 101 y 200 células/mm3, pero no de forma significativa (cociente de tasas de incidencia [IRR, en sus siglas en inglés]: 0,63; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,34 – 1,17; p= 0,15).
De este modo, los investigadores centraron su atención en los pacientes con recuentos de CD4 entre 100 y 200 células/mm3. Esas personas sumaron un total de 8.279 persona-años de seguimiento.
Siete casos de PCP tuvieron lugar en 3.363 persona-años de seguimiento, correspondientes a pacientes con una carga viral inferior a 400 copia/mL que tomaban profilaxis (incidencia de 2,1 casos por 1.000 persona-años).
La incidencia fue similar en pacientes con carga viral indetectable que no tomaban profilaxis [1,2 por 1.000 persona-años].
Finalmente, los autores evaluaron el riesgo de sufrir PCP en 4.903 pacientes que habían respondido bien a la terapia anti-VIH y habían detenido la toma de la profilaxis después de una mediana de 6 meses tras el inicio de la TARV.
Se registraron 24 casos de PCP entre estos pacientes (incidencia de 1,3 por 1.000 persona-años).
El equipo de investigadores calculó que, doce meses después de interrumpir la profilaxis, sólo el 0,17% de estos participantes desarrollaron PCP y que, tras 48 meses, el porcentaje sólo se habían incrementado hasta el 0,53%.
La gran mayoría de casos de PCP se produjeron en personas con recuentos de CD4 inferiores a 100 células/mm3. La supresión de la carga viral no disminuyó el riesgo de padecer neumonía por Pneumocystis jirovecide forma significativa en estas personas.
Por otro lado, ninguna persona bajo TARV, con carga viral indetectable y un recuento de CD4 entre 101 y 200 células/mm3 desarrolló PCP.
“La incidencia de PCP entre personas con recuentos de CD4 entre 101 y 200 células/mm3 con carga viral indetectable fue suficientemente baja -tanto a nivel global como en personas que habían interrumpido una profilaxis frente a PCP previa- como para considerar la revisión formal de las recomendaciones actuales relativas a la profilaxis”, concluyeron los investigadores.
Es importante tener en cuenta que los presentes hallazgos deben ser reproducidos en países en vías de desarrollo, en los que el uso de cotrimoxazol puede proporcionar beneficios sobre otras enfermedades además de la PCP. Cotrimoxazol puede reducir el riesgo de padecer infecciones bacterianas. Un análisis, llevado a cabo por la Cohorte sobre Atención Domiciliaria del Sida, halló que las personas de Uganda que tomaban TARV e interrumpían la profilaxis con cotrimoxazol, experimentaban un incremento muy rápido en el riesgo de padecer malaria.
Referencia: The Opportunistic Infections Project Team of the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research in Europe (COHERE). Is it safe to discontinue primary Pneumocystis jiroveci pneumonia prophylaxis in patients with virologically suppressed HIV infection and a CD4 cell count <200 cells/mm3? Clin Infect Dis. 2010; 51: 611-619.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
