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El momento de iniciar TARV durante la terapia antituberculosa puede no tener un impacto significativo en el riesgo de muerte

No se registró ninguna diferencia significativa en el riesgo de mortalidad cuando la terapia antirretroviral (TARV) se empezó en los dos meses siguientes al comienzo del tratamiento antituberculoso o cuando se hizo más de dos meses después, según los resultados de un estudio de una cohorte de Sudáfrica presentados este mes en la Conferencia Sudafricana sobre Tuberculosis en Durban (Sudáfrica).

Asimismo, no hubo ninguna diferencia en las tasas de modificación del tratamiento por causas relacionadas con la toxicidad, ni tampoco en las de pérdida de seguimiento, toxicidad hepática ni de respuestas inmunitarias o virológicas pobres.

Sin embargo, los valores basales en el recuento de CD4, el índice de masa corporal (IMC) y el nivel de hemoglobina en el momento de iniciar la terapia anti-VIH constituyeron factores significativos de riesgo de mortalidad con independencia del instante en que se empezara dicho tratamiento.

El estudio de cohorte prospectivo examinó y comparó los resultados clínicos obtenidos en diferentes grupos de pacientes coinfectados por VIH y tuberculosis que comenzaban la TARV después de haber estado recibiendo el tratamiento antituberculoso durante distintos periodos de tiempo, y fue presentado por el doctor Simbarashe Takuva, de la Unidad de Investigación Clínica en la Universidad de Witwatersand.

Un ensayo clínico de distribución aleatoria actualmente en curso, SAPIT, está estudiando si existe alguna diferencia en los resultados en función de si la TARV se inicia poco después de empezar el tratamiento contra la tuberculosis (en las dos semanas siguientes) o se retrasa dos meses para evitar posibles problemas de toxicidad farmacológica, las interacciones entre fármacos y el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria [SIRI].

Se cerró un brazo del estudio SAPIT -en el cual los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir tratamiento antirretroviral después de haber terminado su ciclo de terapia contra la tuberculosis- al realizarse un análisis interino que evidenció que los participantes en este brazo tenían más probabilidades de morir que aquéllos que comenzaron la TARV mientras recibían el tratamiento antituberculoso.

Esta cohorte prospectiva proporciona una indicación provisional de que la situación del paciente en las primeras semanas de tratamiento contra la tuberculosis probablemente tiene más importancia que el intervalo de tiempo transcurrido entre el inicio de la terapia antituberculosa y el de la TARV, a la hora de predecir el resultado más probable para el paciente.

El estudio contó con 1.612 pacientes sin experiencia previa en la toma de antirretrovirales, que recibían tratamiento contra la tuberculosis en el estudio de la clínica Themba Lethu -un centro de atención ambulatoria del VIH en el Hospital Helen Joseph, de Johannesburgo-, donde hasta la fecha han empezado tratamiento antirretroviral más de 15.000 pacientes. Los participantes recibieron seguimiento durante 12 meses tras el inicio de la TARV, siendo el resultado primario estudiado la mortalidad por cualquier causa.

Se registró el fallecimiento de un total de 165 (10,2%) pacientes, 84 de los cuales (50,9%) formaban parte del grupo que inició la terapia anti-VIH en los dos meses siguientes al comienzo del tratamiento de la tuberculosis y 81 (49,1%) eran del grupo que empezó la TARV como mínimo dos meses después de iniciar la terapia antituberculosa. No se detectó una diferencia estadísticamente significativa entre las tasas de mortalidad de los dos grupos.

La mediana del tiempo hasta el comienzo de la TARV tras empezar el tratamiento antituberculoso fue de 60 días (rango intercuartil: 32 - 98 días). En el caso de los participantes que empezaron la terapia anti-VIH menos de 2 meses después del tratamiento antituberculoso, la mediana del tiempo fue de 32 días (rango intercuartil: 21 - 47 días), mientras que en los que comenzaron la TARV después de 2 meses, la mediana fue de 98 días (rango intercuartil: 75 - 131 días).

La mediana del tiempo en que se recibieron los dos tratamientos de forma concomitante fue de 135 días (rango intercuartil: 85 - 190 días). Ninguno de los pacientes de esta cohorte de estudio aplazó el inicio de la TARV hasta haber finalizado el tratamiento antituberculoso. De hecho, éste fue uno de los criterios de exclusión, ya que el reciente ensayo SAPIT del doctor Abdool Karim evidenció una menor tasa de muerte en las personas que empezaron la TARV durante el tratamiento contra la tuberculosis en comparación con los que pospusieron la terapia anti-VIH hasta haber completado la terapia antituberculosa.

Según el análisis multivariable sobre la mortalidad, los pacientes con un recuento basal de CD4 por debajo de 100 células/mm3 fueron 3,16 veces más propensos a fallecer, en comparación con aquéllos cuyo nivel inicial de CD4 estuvo por encima de 100 células/mm3 (p= 0,002).

Las personas con un nivel basal de hemoglobina inferior a 10 g/dL también resultaron tener 2,52 veces más probabilidades de morir, en comparación con aquéllas con unos mayores niveles de hemoglobina (p <0,001).

Los pacientes con un IMC inferior a 18,5 kg/m2 tuvieron el doble de posibilidades de fallecer que aquéllos con un IMC superior (p= 0,002).

Se perdió el seguimiento de 184 pacientes (6,7%), de los cuales 98 (53,3%) pertenecían al grupo que inició la TARV de forma temprana y 86 (46,7%) al grupo que retrasó el comienzo de dicha terapia. No se registró ninguna diferencia significativa entre los dos grupos respecto a la pérdida de seguimiento.

Se comprobó que, en el caso de 108 pacientes (6,7%), no se logró alcanzar la máxima supresión viral a los 6 meses, de los que 49 (45,4%) estaban en el grupo de inicio temprano de la TARV y 59 (54,6%) en el grupo que retrasó el comienzo de su tratamiento anti-VIH. Una vez más, no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos.

Se apreció una mala respuesta inmunitaria a los 6 meses (una respuesta de CD4 inferior a 50 células/mm3 respecto al valor basal) en el caso de 622 pacientes, 277 (44,5%) en el grupo que empezó la TARV de forma temprana y 345 (55,5%) en el grupo que retrasó su inicio.

Se detectó progresión a sida (definido según los criterios de la OMS) en los primeros 12 meses de terapia anti-VIH en el caso de 84 pacientes (5,2%), de los que 38 (45,2%) estaban en el grupo de inicio temprano y 46 (54,8%) en el grupo que retrasó el comienzo de la TARV. La diferencia no resultó ser estadísticamente significativa.

Los resultados respaldan las recientes recomendaciones sobre el inicio de la TARV en los pacientes con tuberculosis mientras toman tratamiento antituberculoso, afirman los autores.

Referencias: Tavuka S. Survival experiences in South African cohort on TB treatment according to time of HAART initiation. 2nd SA TB Conference, Durban, 1-4 June 2010. Abstract No. 154.

Karim A, et al. Starting ARV therapy at three points in TB therapy. N Engl J Med. 2010; 362: 697-706.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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