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  1. Actualización en Tratamientos

El saltarse citas médicas en los primeros seis meses de tratamiento anti-VIH se relaciona con peores resultados clínicos

El hecho de no acudir a varias citas clínicas poco después de haber empezado la terapia antirretroviral (TARV) se asocia con una mala respuesta inmunitaria y  virológica, así como con un mayor riesgo de muerte, según informa un equipo de investigadores sudafricanos en Journal of the International AIDS Society.

Los autores descubrieron que los pacientes que no asistieron a la clínica en dos o más ocasiones en los seis meses siguientes al inicio del tratamiento presentaron unos resultados, en general, peores que los de las personas que acudieron a todas sus citas.

"El saltarse las primeras visitas clínicas constituye un indicador de que los pacientes mostrarán peores resultados aunque luego vuelvan a la atención médica”, comentan estos.

A finales de 2008, más de cinco millones de personas que vivían en entornos con recursos limitados estaban siendo tratadas con fármacos antirretrovirales.

"El hecho de que tantos pacientes iniciaran la atención médica en tan poco tiempo supone un logro notable, pero no exento de problemas", apuntan los investigadores. Las tasas de mortalidad y de pérdida de seguimiento son elevadas en numerosos países y mantener a los pacientes en atención puede resultar complicado.

Un equipo de investigadores de la Clínica Themba Lethu, en Johannesburgo (Sudáfrica), decidió comprobar cuántos de sus pacientes no acudieron a las citas médicas en los seis meses siguientes al comienzo de la terapia antirretroviral. Se hizo una revisión de los registros médicos de sus pacientes para ver si el hecho de faltar a las visitas estaba relacionado con los resultados de las pruebas inmunitarias y virológicas transcurridos seis meses. También se analizó la posible relación entre la asistencia a la clínica y la mortalidad o pérdida de seguimiento a lo largo de un periodo de doce meses.

El estudio tuvo un carácter retrospectivo y contó con 4.476 personas que comenzaron la terapia entre abril de 2004 y agosto de 2008. Todas tenían más de 18 años e iniciaban el tratamiento anti-VIH por primera vez. La mediana del nivel basal en el recuento de CD4 fue de apenas 76 células/mm3, el 63% eran mujeres y el 89% de las personas fueron tratadas con d4T/3TC/efavirenz en dosis fija.

Las citas para recoger los fármacos antirretrovirales fueron programadas a intervalos mensuales y se esperaba que los pacientes acudieran también a tres visitas médicas.

En general, el 65% de los pacientes asistieron a todas sus citas médicas, el 26% se perdieron una, el 7% no acudieron a dos y el 2% no fueron a tres o más visitas previstas.

"Identificamos algunos sólidos factores de predicción independientes de saltarse una visita médica o para recoger antirretrovirales", señalan los investigadores. Entre ellos estarían el hecho de ser varón (visitas médicas, cociente de riesgo ajustado [CRA]: 1,16, intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,05 - 1,28; recogida de fármacos: CRA: 1,15; IC95%: 1,15 - 1,28) o el de recibir un tratamiento con nevirapina (visitas médicas, CRA: 1,18; IC95%: 1,10 - 1,40).

Faltar a tres o más visitas estuvo relacionado de manera significativa con una peor respuesta de linfocitos CD4 (aumento inferior a 50 células/mm3) después de seis meses (CRA: 2,3; IC95%: 1,4 - 3,8).

Además, los pacientes que omitieron dos, tres o más citas clínicas fueron significativamente menos propensos a tener una carga viral por debajo de 400 copias/mL en ese momento.

Aquellos que se perdieron dos visitas médicas vieron duplicado su riesgo de muerte (CRA: 2,06; IC95%: 1,00 - 2,06), y el hecho de no asistir a tres o más citas para recoger antirretrovirales se asoció con un aumento de ocho veces en el riesgo de fallecer (CRA: 8.15; IC95%: 1,97 - 33,7).

Los investigadores sugieren que el no recoger la terapia podría indicar un pobre nivel de adhesión al tratamiento. También plantean la posibilidad de que no acudir a visitas médicas supusiera que no se diagnosticaron infecciones oportunistas u otros graves problemas de salud.

La no asistencia a las primeras citas clínicas, asimismo, aumentó de forma significativa el riesgo de que se perdiera el seguimiento del paciente.

"Resulta crucial documentar la cantidad de visitas perdidas al principio del tratamiento, por su posible traducción en unos peores resultados del tratamiento", afirman los autores, que señalan: "En nuestro estudio, más del 35% de los pacientes (...) dejaron de acudir, al menos, a una visita clínica en los primeros seis meses de tratamiento”.

Por último, concluyen: "Nuestros resultados sugieren que centrarse en las personas que faltan a las citas médicas en las primeras fases del tratamiento podría ofrecer beneficios en cuanto a una reducción de la mortalidad a más largo plazo. Los estudios futuros tienen que centrarse en la identificación de los obstáculos para mantener la adhesión a un programa de visitas, de modo que puedan dirigirse las intervenciones y los servicios de apoyo a los pacientes en situación de riesgo”.

Referencia: Brennan AT, et al. The importance of clinic attendance in the first six months on antiretroviral treatment: a retrospective analysis at a large public sector HIV clinic in South Africa. Journal of the International AIDS Society, 13: 49, DOI: 10.1186/1758-2652-13-49, 2010 (En esta dirección podrás acceder al estudio).

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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