Revisión sistemática no puede confirmar o negar comunicado suizo sobre riesgo de infección con carga viral indetectable

Edwin J. Bernard

Una revisión sistemática de estudios realizados con parejas serodiscordantes, en las que la persona con VIH estaba tomando terapia antirretroviral, no pudo confirmar ni negar la reciente declaración suiza de un riesgo insignificante de transmisión del virus de una persona en tratamiento con carga viral indetectable, según los datos presentados en la sesión de la tarde del jueves de la XVII Conferencia Internacional sobre el Sida celebrada en Ciudad de México.

Sin embargo, la revisión aportó alguna información nueva: que la transmisión del VIH a partir de una persona que no estaba tomando tratamiento se dio, en un estudio español de 2005, con una carga viral en plasma de 362 copias/mL.

La declaración suiza –que ha causado controversia desde su publicación en enero de este año y que fue discutida en una sesión satélite anterior a la conferencia la semana pasada- afirmó que el riesgo de transmisión del VIH por relación sexual de una persona con el virus, carga viral indetectable y sin otras infecciones de transmisión sexual (ITS), a su pareja sin VIH era inferior a una posibilidad entre 100.000.

Para confirmar si tal afirmación era correcta, investigadores de la Universidad de Berna (Suiza) realizaron una búsqueda extensiva de estudios publicados y presentaciones de conferencias que incluyeran parejas serodiscordantes desde 1996, cuando la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) se instauró.

De 252 artículos publicados y resúmenes, sólo 14 eran seleccionables debido a duplicaciones, temas o diseños de estudio irrelevantes o falta de datos adicionales aportados por los autores del estudio; de esos, siete fueron publicados o iban a ser publicados y otros siete eran resúmenes de conferencia.

No obstante, la revisión sistemática no identificó estudios que cumplieran el criterio exacto de la declaración suiza –según la cual la persona con VIH de la pareja debería estar tomando terapia antirretroviral, tener carga viral indetectable (inferior a 40 copias/mL) durante más de 6 meses y no tener ninguna otra ITS, entre las cuales figuran la sífilis, clamidia, gonorrea o herpes genital.

Por consiguiente, se incluyeron cohortes en que el miembro de la pareja con VIH no estuviera tomando tratamiento, lo que definió un umbral de indetectabilidad viral (<400 copias/mL) por encima del punto de corte habitual (<50 copias/mL); y/o que estuviera en una situación poco específica respecto a otras ITS.

La mayoría de parejas serodiscordantes en estos estudios provenía de África (1.822), con sólo 424 de Europa. Sólo un estudio incluyó a hombres gays u otros hombres que practican sexo con hombres [HSH] (sumando sólo 43 parejas), mientras que las 13 cohortes restantes incluyeron a parejas heterosexuales. Sin embargo, ninguno de los estudios incluyó información detallada sobre las prácticas sexuales que realizaban: sexo oral, vaginal y/o anal.

Sólo nueve cohortes refirieron el uso de terapia antirretroviral por parte de la persona con VIH, sumando 428 parejas.

Únicamente un estudio, de Castilla y colaboradores (de España), publicado en 2005, incluía a personas con VIH, tomando terapia antirretroviral y con carga viral indetectable, aunque el estado de estas personas en relación con otras ITS no estaba claro. En el estudio, no se observaron transmisiones por 100 persona-años tras 283,2 persona-años de seguimiento.

Los autores de la revisión sistemática calcularon una estimación resumen de la tasa de transmisión del VIH por 100 persona-años con un intervalo de confianza del 95% (IC95%), obteniendo un valor superior del intervalo de confianza de 1,06 transmisiones por 100 persona-años.

En los cuatro estudios que incluyeron a personas con VIH con carga viral inferior a 400 copias/mL, que no estaban en tratamiento y de las que no se disponía de información clara sobre su estado en relación con otras ITS, sólo se dio un caso de transmisión en más de 600 persona-años. Este hecho resultó en una tasa de transmisión de 0,16 por 100 persona-años y en un intervalo de confianza superior de 1,16 transmisiones por 100 persona-años.

Este único caso de transmisión tuvo lugar con una carga viral de 362 copias/mL. Ésta es una nueva información no incluida en el artículo original en Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. Previamente, el anterior umbral de carga viral establecido en relación con la transmisión del VIH era de unas 1.500 copias/mL, según publicaron Quinn y su equipo de colaboradores.

Se hizo notar que un estudio australiano reciente, mediante el uso de un modelo matemático que asumía la no existencia de umbral de carga viral en el que la transmisión no ocurriría, concluyó que la transmisión puede darse en hombres gays que cumplan los requisitos establecidos en el comunicado suizo y que practiquen sexo anal.

En un editorial on line en respuesta al estudio australiano, el profesor Pietro Vernazza, presidente de la Comisión Federal sobre Sida de Suiza, sugirió con firmeza que los supuestos contemplados en el estudio son incorrectos y subrayó las afirmaciones destacadas que acompañan el editorial de Garnett y Gazzard, quienes puntualizaron que, incluso si las suposiciones del estudio fueran correctas, el riesgo de transmisión por cada 100 actos sexuales sería similar entre aquellos que utilizaran o no condón, siempre que se estuviera bajo tratamiento, con carga viral indetectable y sin otras ITS.

La revisión sistemática llevó a la autora Susana Attia a afirmar: “Evidencias indirectas sugieren que la transmisión del VIH cuando existe una carga viral muy baja es muy difícil. No identificamos ningún estudio o informe sobre un caso donde se diera una transmisión por debajo de 40 copias/mL.” Sin embargo, sobre la base de las evidencias actuales, ella y sus coautores no pudieron confirmar o negar la afirmación del comunicado suizo, que sugería un riesgo de una posibilidad entre 100.000 de transmisión del VIH a partir de una persona que toma una TARGA eficaz y sin otras ITS.

Attia concluyó remarcando que su revisión seguía en marcha y que espera que nuevos datos le permitan incrementar la precisión de sus apreciaciones.

Referencia:  Attia S, et al. Can unsafe sex be safe? Review of sexual transmissibility of HIV-1 according to viral load, HAART, and sexually transmitted infections. XVII International AIDS Conference, Mexico City, abstract THAC0505, 2008.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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